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1、GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日,2013 DDW: GERD 新进展 什么是GERD GERD病理生理机制 GERD诊断 症状诊断 PPI 试验/经验性治疗 内镜诊断 食管测压 反流监测 GERD治疗,大 纲,GERD是胃内容物反流进入食管造成： a.足够影响生活质量的症状(和/或) b.食管损伤 疾病的定义基于症状内镜发现，而不是其他检查 （pH检测、放射学、组织学）,什么是GERD？,Armstrong D et sl. Can J Gastroenterol 2005;19(1):15-35,GERD病理生理,GERD机制：目前为止我们知道了什么?,GERD机
2、制：目前为止我们知道了什么?,隔膜,疑核 孤束核 背侧迷走神经核 呼吸中枢 膈神经核,涉及多种神经递质，包括GABA和谷氨酸,一过性下食管括约肌松弛（TLESR）= 打嗝反射,胃扩张,食管下端括约肌,提高GERD诊断: 何种、何时检验?,症状诊断,典型的反流综合征的诊断基于典型症状，不需要诊断性试验烧心和反流是GERD的基本表现临床研究受限于缺乏GERD诊断的金标准大量关于GERD的研究，包括大型PPI试验，显示发生率为 烧心 75-98% 反酸 48-91%,典型GERD诊断：蒙特利尔共识（诊断）,Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900
3、-1920,根据烧心反酸的典型症状可以推定诊断为GERD在此情况下可以使用PPI进行经验性治疗,强烈推荐中等水平证据,建立GERD的诊断方法,Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328,当胃内容物反流引起的不适症状或并发症被称为胃食管反流病（GERD）,胃食管反流病蒙特利尔共识-定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920,PPI试验/经验性治疗,15项试验比较研究了PPI治疗1-4周与客观性GERD检查的临床效果：,PPI试验：Meta分析,Numans ME et a
4、l.Ann Intern Med 2004;140:518-527,对每日一次PPI治疗效果不理想的GERD患者推荐使用PPI每日两次治疗。,A级：基于其改善预后的良好证据而强烈推荐,使用PPI经验性治疗,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,推荐使用抑制胃酸分泌药物治疗胃食管反流征（治疗食管炎 并 缓解症状） 在这些药物中，PPI比H2RA有效，H2RA比安慰剂有效。,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,内 镜,对于有胃食管反流综合征伴吞咽困难的患者，推荐使用内镜进行活检,活检应针对可疑的化生、增生或者不可见的异常、正常黏
5、膜 （嗜酸性食管炎需5个以上样本）,内镜：GERD伴有警报症状,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,对于可疑胃食管反流综合征的患者，且经验性PPI bid应用无效时推荐使用内镜检查,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,活检应针对可疑的化生、增生或恶性肿瘤,当描述糜烂性食管炎的内镜下表现，应使用洛杉矶 分级（LA classification）法洛杉矶分级为A级的食管炎患者应进一步检查以 确定是否存在GERD,评估GERD并发症,Katz PO et al. Am J Gastroente
6、rol 2013;108:308-328,强烈推荐/有条件推荐 中等水平证据/ 低水平证据,经过抑酸治疗后有严重ERD的患者应重复内镜检查以 排除潜在的Barrett食管描述内镜下Barrett食管表现时应使用布拉格C&M标准（Prague C&M criteria）,评估GERD并发症,1. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328 2. Sharma P et al. Gastroenterology 2006；131:1392-1399,有条件推荐 低水平证据,内镜下GERD诊断,Edebo A et al. Endoscopy
7、 2007;39:195-201,三角病变,模糊的栅状血管,点状/弧形静脉,静脉分支,锯齿状交界,绒毛状黏膜,高倍率内镜： 对NERD患者（PPI治疗前后）进行细致的一致性研究（不同观察者之间） -27名观察者使用基于网络的录像记录（k=0.02-0.23） -6名观察者在面对面情况下进行(k=0.11-0.59),内镜下GERD诊断,Edebo A et al. Endoscopy 2007;39:195-201,对于NERD（GERD）诊断，没有一种提出的标准是妥当的,窄带成像技术,内镜下GERD诊断,Gassner L. Best Pract Res Clin Gastroenterol
8、 2008;22:617-624,Increased IPCL (Intra-Papillary Capillary Loops),食管测压,疑似有GERD综合征，且PPI Bid试验性治疗无效、内镜下表现正常的患者推荐使用食管测压。 反流监测定位于食管下括约肌（LES） 评估LES & 蠕动功能：弛缓不能,测压法：难治性GERD,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,反流监测,对疑似GERD患者且有以下情况者，推荐使用动态pH阻抗，导管pH或者无线pH监测（停用PPI）： PPI bid
9、经验性治疗无效 内镜下表现正常 & 测压时无重要异常,测压法：难治性GERD,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,无线与导管技术的胃酸暴露时间相似，但在以下方面存在差异：放置无线pH监测仪器具有较低的潜在风险无线pH监测对病理性GERD具有更高的检测度（Sweis ，APT 2009）48小时试验更敏感（Sweis，NGM 2011） 无线pH监测的耐受性优于传统导管法无线：胸痛 & 潜在并发症 无线pH技术尚未经症状相关试验验证,无线pH监测,Roman S et al. Endosc
10、opy 2012;44:270-276,对无线或导管技术，pH监测有：对糜烂性食管炎具有高敏感性（77-100%）和特异性（85-100%）对NERD敏感度低（30s）位置在LES上3、7、15cm -胃酸暴露时间（%） -反流事件的次数与酸度症状评估 -疾病特殊生活质量评分（GERD-HRQL） -范围0-50,方法 数据分析,47名GERD患者 -30名男性，平均年龄4512岁,GERD患者 （n=47）,内镜胃底折叠术 （n=32）,方法 研究人群,PPI(n=15),基线阻抗水平,基线,结果 不同部位的基线阻抗水平,基线阻抗水平,基线,酸暴露时间,结果 阻抗水平与酸暴露时间的关系,基线
11、阻抗水平,基线,GERD-健康相关生命质量评分,结果 阻抗水平与症状评分的关系,基线,基线阻抗水平,食管炎,无食管炎,结果 阻抗水平与内镜下食管炎的关系,结果 治疗组的基线情况比较,基线阻抗水平,基线,6个月,LES上不同节段,结果 对基线阻抗水平的疗效,6个月后,基线阻抗水平,酸暴露时间,结果 治疗后酸暴露时间与基线阻抗水平的关系,6个月后,基线阻抗水平,酸暴露时间,结果 治疗后酸暴露的正常化,AET4.0%,AET4.0%,6个月后,基线阻抗水平,GERD-健康相关生命质量评分,结果 治疗后GERD-HRQL与基线阻抗水平的关系,基线阻抗水平,6个月后,基线,胃底折叠术,PPI,结果 两种
12、治疗选择的疗效,总 结,-基线阻抗水平与GERD患者的酸暴露和食管炎有关 -减少酸暴露使基线阻抗水平上升 -药物或者内镜胃底折叠术提高基线阻抗水平的效果相当 -治疗前后基线阻抗水平与症状评分无关,总 结,酸暴露的减少（PPI治疗或者内镜胃底折叠术）可导致 相类似的基线阻抗水平提高，这反映了上皮完整性的 恢复和治疗方法的有效性。,GERD手术治疗路线,GERD症状对PPI反应不佳,内镜,正常黏膜,食管炎 和/或 Barrett,PH/阻抗监测,过多酸暴露 阳性相关症状,过多酸暴露 阴性相关症状,生理性酸暴露 阳性相关症状,生理性酸暴露 阴性相关症状,可选择手术,无需手术,GERD 治疗: 未来方向？,内镜,治疗应完全无副作用,药物治疗,药物治疗,手术/内镜治疗,治疗可能有副作用， 甚至是严重的、永久的,手术/内镜治疗,疗效必须由安慰剂/ 假对照试验证实,使得一些患者受益,GERD 治疗: 未来方向？,Thanks!,
