库欣综合征课件_2

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1、内分泌系统疾病,第十三章,Cushing综合征,（Cushings syndrome）,Cushings syndrome 又称皮质醇增多症(hypercortisolism) 各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多. Cushing病，垂体ACTH分泌亢进。,定 义,皮质醇的生理功能,拮抗胰岛素作用：抑制胰岛素分泌；抑制蛋白质合成；促进脂肪分解拮抗应激状态： 1）为应激提供能量2）抑制机体防御系统其他：血钙减低、精神异常,病因分类,1.依赖ACTH的Cushing综合征Cushing病：垂体ACTH分泌过多。异位AC

2、TH综合征：伴瘤征 2.不依赖ACTH的Cushing综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,库欣综合征临床类型：1.典型病例：多见垂体性Cushing 病，肾上腺腺瘤，异位ACTH综合征中的缓进型。2.重型：特征性为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒。由癌肿者重，进展快，摄食减少。3.早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不显著。4.以并发症为主者;如心衰、脑卒中、病理性骨折。5.周期性或间歇性：病因不明。,临床表现,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，促进脂肪合成和重新分布

3、,1)脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,3) 糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性) 糖尿病,4) 电解质紊乱： 机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征

4、和肾上腺皮质癌),5) 心血管病变 导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制,6）全身及神经系统 肌无力、下蹲起立困难，不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制 抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱,8) 血液改变 多血质:(RBC，WBC增多) 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？) 男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软,1、依

5、赖ACTH的库欣综合征 (1)依赖垂体ACTH的Cushing病库欣综合征中最常见(70%)成人多见，儿童、青少年亦可患病。女性多于男性(女:男 = 2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm, 蝶鞍受累达10%15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤 (2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束状带、网状带增生,肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑 制其分泌 (2)不依赖CRH,(2)异位ACTH综合征

6、(ectopic ACTH syndrome) 垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。 可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起 (有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%,分型： 1）缓慢发展型 2）迅速进展型,正常肾上腺CT扫描,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生,常见原因(按发病率顺序) 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌) 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤,(1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径34cm 重量40g(530g) 包膜

7、完整 单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH的库欣综合征,(2) 肾上腺皮质癌 占Cushings syndrome 5%以下 瘤体积大，腺瘤直径5cm或更大 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多 DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮),(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称原发性色素性结节性肾上腺病 多为儿童或青年 库欣综合征表现或

8、为家族性发病 肾上腺多结节(多数直径5mm 多为良性,非色素性。 ACTH降低 大剂量DXM抑制不明显,诊断步骤： 是否为库欣综合征 库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现： 1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,一、 确诊库欣综合征,1.血生化：血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低 2.影像学检查： X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤MRI:垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,(1)正常血浆皮质醇昼夜节律(g/dl) 8Am：165441nmo

9、l/L 4Pm：55248nmol/L 12N 55138nmol/L,3.糖皮质激素异常的测定,异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天,(2) 24h尿游离皮质醇(24hUFC)血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高库欣病及腺瘤轻度或明显升高正常值：130304nmol/24hU连续3次正常, 可排除库欣综合征,(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验 目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质

10、激素抑制？ 为何选择地塞米松？ 作用强大(泼尼松40倍)而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：口服地塞米松0.5mg, q6h，或0.75mg, q8h,连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC 结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg, q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24

11、h尿17-OH和24h尿FC 结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,其他：血电解质检查，肾上腺腺瘤一般无低血钾性碱中 毒；肾上腺皮质癌及异位ACTH综合征常有， 垂体Cushing病在严重者可有。,不同病因库欣综合征的实验室及影象学检查鉴别诊断,（三）鉴别诊断,1.单纯性肥胖可伴有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，痤疮、多毛，腹部可有白色或淡红色细条纹，尿17-OHCS排量可高于正常，但可以被小剂量地塞米松抑制。血皮质醇昼夜节律一般正常。 2.2型糖尿病常见高血压、肥胖、尿17-OHCS排量偏高

12、等，但无其他临床表现，血皮质醇昼夜节律正常。,3.酗酒者兼有肝功能损害时可出现假性Cushing综合征， 血尿皮质醇增高且不被小剂量地塞米松抑制， 但戒酒一周后，生化异常即消失。 4.抑郁症尿17-OHCS及游离皮质醇可增高，也不能被地塞 米松抑制，但无Cushing综合征的临床表现。,一、Cushings disease治疗： 1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 泼尼松510mg/d维持61

13、2个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,治 疗,2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、 ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗 3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20% 4. 垂体大腺瘤：开颅手术,5. 药物治疗1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH(生长素)库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d2)血清素抑制剂 赛庚啶用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌： 手术治疗切除肿瘤 术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月 三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、 异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂美替拉酮抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成氨鲁米特 抑制胆固醇转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成米托坦(0,p-DDD)可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,