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1、休克Shock,Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理症候群，是严重的全身应急性反应。,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,梗阻性性休克,分类,低血容量性休克,包含内容,包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克,基本机制,循环容量的丢失，各种原因引起的显性和/或不显性容量丢失所导致的有效循环血量减少，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,主要病因,创伤等原因引起的大出血、持续大量胃肠道液体的丢失和大量体表液体丢失等导致的容量丢失。,分布性休克,包含内容,感染性休克、神经原性休克、
2、过敏性休克,基本机制,血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注,主要病因,感染性休克（发病机制复杂、病情凶险、死亡率高）,心源性休克,基本机制,前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭、心排血量的减少导致的组织低灌注,主要病因,心肌梗死、严重心律失常、严重心肌炎和终末期心肌病,梗阻性休克,基本机制,血流主要通道受阻，根据梗阻部位不同再分为心内梗阻、心外梗阻,主要病因,腔静脉梗阻、心包填塞、肺动脉栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、动脉瘤等,病理生理,微循环变化 代谢改变 内脏器官的继发性损害,微循环是指微动脉与微静脉之间的血液循环,微动脉,后微动脉,毛细血管前括约肌,真
3、毛细血管,微静脉,直捷通路,动静脉吻合支,病理生理,收缩期,扩张期,衰竭期,代 偿,抑 制,衰 竭,微循环的变化,微循环收缩期:由于有效循环血量减少,兴奋交感-肾上腺系统,释放大量儿茶酚胺,造成微动脉和毛细血管的前括约肌收缩,血液经动静脉短路回流心脏,这样一方面可以代偿性的使生命器官血液供应增加,另一方面使毛细血管网内的血流减少,全身大多数组织缺氧.微循环扩张期:由于组织缺氧,乳酸增多,使微动脉和毛细血管的前括约肌麻痹扩张,毛细血管网内出现瘀血“进一步导致静脉压增高,血浆外渗,血液浓缩,血流缓慢.微循环衰竭期:由于血流缓慢,酸中毒加重,毛细血管内血液黏稠度不断增加,血细胞和血小板凝集,微血栓形
4、成,构成弥漫性血管内凝血(DIC).,微循环障碍,代谢改变和细胞损害,代谢异常：组织灌注不足和细胞缺氧-无氧糖酵解成为主要途径。代谢性酸中毒：酸性代谢产物清除下降，肝脏代谢乳酸能力下降-心率减慢、血管扩张、心排量降低、呼吸加深。 因细胞缺氧,三磷酸腺苷(ATP)生成减少,细胞膜功能失常使钾钠离子发生逆向弥散,引起细胞水肿。另外,由于细胞在缺氧状态下进行的无氧代谢所产生的大量乳酸,使溶酶体膜破裂,细胞自溶而死亡.,临床表现,兴奋、烦躁,苍 白,快而有力,神志皮肤脉搏血压尿量,正常或稍高,减 少,淡漠、迟钝,紫 绀,细 弱,降 低,尿少或无尿,代偿期,抑制期,休克表现、分期和休克程度,诊断,组织低
5、灌注表现 意识表情; 末梢循环; 血压和脉压; 尿量; 脉速,辅助检查血常规、血气；血渗透压，电解质,病 因 严重创伤、大量失血、重度感染、过敏等。,Shock,注意: 休克早期可无血压变化。,休克治疗,一般治疗 病因治疗 扩容治疗 血管活性药物的应用 纠正酸中毒 其他,休克的一般治疗,一般治疗：平卧位或头胸部与下肢均抬高30。给氧：使氧分压保持在70mmHg以上（氧饱和度90%以上）监护和实验室检查： 常规监测BP、P、R、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重 查血气分析、电解质、肝肾功能、动脉血气分析 酌情选择下列项目：（1）中心静脉压(CVP)，正常值为5-12cmH2O;（2）肺毛细血管楔压
6、（PCWP），正常值为8-13mmHg（1.07- 1.6Kpa);(3)心肌酶、血培养、细菌学检查等。,休克的扩容治疗,扩容是休克治疗最重要的环节补液量：头30-60分钟可输500-1000ml，24小时约2500-4000ml。补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶液（乳酸林格液）。然后酌情选下列制剂：（1）多糖类血浆代用液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶多肽类；（2）人血胶体物质，包括血浆、白蛋白、全血等。,休克的扩容治疗,血容量是否补足的判断- 血容量不足：口渴、外周静脉充盈不佳、脉搏细速、收缩压 80mmHg、脉压20mmHg、休克指数1、尿量30ml/h且比重1.02、 CVP8
7、cmH2O。- 血容量基本补足：口渴解除、颈静脉充盈良好、脉搏有力而不快、 收缩压100mmHg、脉压30mmHg、四肢温暖、休克指数为0.5左右、尿 量30ml/h且比重1.02、CVP升至8-12cmH2O。,血管活性药物的应用,- 拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素。- a肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明。- 直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类。- 莨菪碱类药物：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。应用注意事项：尽可能在补足血容量基础上使用， 从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和 其他治疗措施。,纠正酸中毒,- 临床上经常使用5%碳酸氢钠，一般成人首次12
8、5-250ml， 静脉滴注或推注，随后视病情而定。- 根据CO2CP（二氧化碳结合力）按下列公式补充：所需补碱量（mmol/l)=正常CO2CP（25mmol)-患者 CO2CP（mmol/l)0.3体重首剂使用计算量的1/3-2/3量，以后在2-4小时内依病情 而再行补入。 - 根据动脉PH结果而确定用量：如PH7.3补碳酸氢钠75ml、 PH7.2补碳酸氢钠150ml.,休克护理：,（一）扩充血容量护理 1、建立两个以上静脉通道 2、合理体位：平卧、头高脚高 3、观察尿量及尿比重 4、记录出入量 5、密切观察生命体征及中心静脉压,（二）改善组织灌流量的护理 1、缩血管药与扩血管药联合使用 2、静脉滴注时严防溢漏于静脉外（三）促进气体交换的护理 1、保持气道通畅 2、鼻导管给氧 3、鼓励深呼吸 4、呼吸困难，尽早使用辅助呼吸,（五）预防潜在损伤 1、严格执行无菌操作 2、做好各类管道护理 3、正确使用药物 4、做好皮肤护理,（四）体温异常的护理保暖 降温,（六）心理护理 1、保持镇静的工作态度 2、及时做好安慰解释工作 3、保持安静舒适环境 4、做好家属心理疏导,Thank you！,
