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1、妇科护理病历,护理部,妇科护理病历,【护理评估】,(一)护理评估方法,1.概念 护理评估是护理程序的基础,是指收集病人的全面资料,并加以整理、综合、判断的过程。 2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中,要态度和蔼、语言亲切,体贴尊重病人,耐心细致地询问,轻柔的体格检查,并给于保护隐私的承诺。,妇科护理病历,(二)护理病史内容,1.一般项目 2.主诉,常见主诉(症状有)阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。,3.现病史,疾病发生的原因、时间、主要临床表现及发展变化和治疗经过,妇科护理病历,4.月经史,
2、询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状,询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如,初潮12岁,月经周期2830日,经期持续35日,末次月经2014年6月10日,可记录为:,35 12 2014.6.10。 2830,妇科护理病历,5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.计划生育史,可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次,无早产,流产2次,现有子女1人,可用1-0-2-1表示,或用孕3产1(G3P1)表示。,避孕方法、实施人工流产或绝育,妇科护理病历,(三)身体状况评估,1.全身检查,测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压;观察精神状态、全身发育情况
3、、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。,妇科护理病历,2腹部检查,(1)视诊:观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、 静脉曲张等。,(2)触诊:有无压痛、反跳痛和肌紧张,肝、 脾、肾有无增大和压痛,腹部能否触到包块。,(3)叩诊:有无移动性浊音。,(4)听诊:听肠鸣音,妊娠达5个月者,应听 胎心音。,妇科护理病历,3.盆腔检查,(1)护理配合与注意事项,热情接待病人,耐心解释检查方法和目的,注意保护病人的隐私,取得病人的信任和配合。 准备好光源、消毒器械及用物,室内温度适宜。 检查前嘱病人排空膀胱,协助病人脱去一条裤腿,取膀胱截石位,检查者动作轻柔。 月经期应避免阴
4、道检查,异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。,妇科护理病历,每检查1人,更换臀下垫单、无菌手套和检查器械,以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查,如确有检查必要,应向家属及本人讲明情况,征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。,3.盆腔检查,(1)护理配合与注意事项,妇科护理病历,(2)检查顺序与方法,1)外阴检查,观察外阴表面情况;然后分开小阴唇,观察阴道前庭部情况;最后让病人向下屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。,妇科护理病历,2)阴道窥器检查,将阴道窥器两叶合拢,用润滑剂润滑两叶前端,左手食指和拇指轻轻分开小阴唇,右手持窥器
5、斜行插入阴道口,沿阴道后壁缓慢插入阴道内,边旋转边向上向后推进,并将两叶转平,张开,直至完全暴露宫颈 。 (1)观察宫颈(2)观察阴道,妇科护理病历,3)双合诊,检查者一手食指和中指伸入阴道内,另一手放在腹部配合检查,为双合诊检查。 目的:宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内壁情况。,妇科护理病历,4)三合诊,将双合诊时的中指退出,进入直肠,即一手食指在阴道内,中指在直肠内,另一手在腹部配合,此为三合诊检查。可弥补双合诊的不足,主要查清盆腔后部的情况。,妇科护理病历,5)直肠-腹部诊,一手食指伸入直肠,另一手在腹部配合检查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。,妇
6、科护理病历,(3)记录,外阴:发育情况、阴毛分布形态、婚产类型,有无异常。 阴道:是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、色、性状、有无臭味。 子宫颈:大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等,妇科护理病历,子宫:位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。 附件:有无肿块、增厚、压痛,以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。,妇科护理病历,阴道侧壁刮片: 用于了解卵巢功能。 宫颈刮片: 用于宫颈癌筛查。 子宫腔及宫颈管涂片:主要用于宫颈管癌内生殖器肿瘤检查。 局部印片:主要用于诊断外阴癌。,(四)常用特殊检查及护理配合,(1)
7、阴道分泌物悬滴检查,检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。,(2)生殖道脱落细胞检查,1.特殊检查,妇科护理病历,(3)宫颈或颈管活体组织检查,可确定宫颈病变性质,是确诊宫颈癌的主要 方法。适用于宫颈脱落细胞学检查巴氏级及以 上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或赘生物等病 变。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织,将 所取组织分别放置于装有10%福尔马林或95%酒精的标本瓶内,贴上姓名、做好部位标记、填好申请单送病理检查。,妇科护理病历,(4)诊断性刮宫,刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时,应先刮子宫颈管,后刮子宫腔,将 刮出组织分装入盛有10%
8、福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。,妇科护理病历,(5)基础体温测定,妇女每日清晨(至少睡眠6h)醒来时,不做任何活动,先在床上测体温5min,然后记录,连续3个月不间断。用于了解有无排卵、排卵日期、黄体功能和早孕等。,妇科护理病历,(6)输卵管通畅检查,可检查输卵管是否通畅,并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女输卵管复通术后、 输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。,妇科护理病历,(7)阴道后穹隆穿刺,通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于异位妊娠和盆腔积液的辅助诊断。,妇科护理病历,
9、(8) 超声波检查,目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿发育情况、有无畸形,胎盘位置及成熟度、羊水量;探测子宫、附件、盆腔有无异常,如肿瘤、炎症等;监测卵泡发育,探查宫内节育器情况等。,妇科护理病历,(9)内窥镜检查,是利用连接于摄像系统和冷光源的内窥镜, 窥探人体体腔和脏器内部。有阴道镜检查 、宫 腔镜检查、 腹腔镜检查 。,妇科护理病历,2.护理配合,(1)热情接待病人,全面评估病人的身体状 况,耐心向病人解释检查的目的、意义、方法 及注意事项,取得病人的配合。,如阴道镜检查及生殖道细胞学检查,要求受检者 于检查前2天内禁止性交;阴道检查及阴道内放药, 输卵管通畅检查要求术前3天禁止性
10、交;诊断性刮宫要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时,术前至少1个月停用激素,以免得出错误结果。,妇科护理病历,(2)协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检查时间。,如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全,应选择月 经来潮前或来潮后12h内刮宫;判断黄体萎缩不全应在 月经来潮第5天刮宫;输卵管通畅检查宜在月经干净后 37天进行;宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。,2.护理配合,妇科护理病历,(3)充分做好术前准备,严格消毒检查器具,备齐 各项检查用物。,2.护理配合,(4)术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手术用品,确保手术顺利进行。密切观察病人生命体征,发现异常及时告知医生并协
11、助处理。,妇科护理病历,(5)术后整理、消毒所用物品,安置病人休息。观察有无脏器损伤及内出血等异常情况,了解阴道出血情况,如有异常立即报医生并及时处理。,2.护理配合,妇科护理病历,(6)将吸取物、钳取或刮取组织分别放进标本瓶内固定,贴上写有病人姓名和取材部位的标签及时送验并注意收集结果。,生殖道细胞涂片时必须均匀,向一个方向涂抹,以免破坏细胞;阴道分泌物悬滴检查时,宜用不低于35的温生理盐水,以免影响滴虫活动;钳取宫颈组织后的创面用带尾线的棉球压迫止血,嘱病人12h后自行取出。,o,2.护理配合,妇科护理病历,(7)基础体温检查时应指导患者连续测量,不能停顿或中断;在体温单上正确标记,并将性
12、生活、月经期、失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录,以便分析病情时参考。 (8)嘱病人按时复诊。术后2周内(宫颈活组织检查者要求1个月)内禁性生活及盆浴,保持外阴清洁,提醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。,2.护理配合,妇科护理病历,(五)心理-社会状况评估 1.评估病人对健康问题及医院环境的感知: 了解病人对健康问题的感受,对自己所患疾病的认识和态度,对住院、治疗和护理的期望及感受。,妇科护理病历,2.评估病人对疾病的反应:评估病人患病前及患病后的反应,面对压力时的解决方式,处理问题过程中遇到的困难。 3.观察病人的精神心理状态:注意病人的定向力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止
13、、沟通交流能力等有无变化。,(五)心理-社会状况评估,妇科护理病历,【护理诊断】,护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述,这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析,然后根据病人的问题作出护理诊断。 确认相应的护理诊断后,按照其重要性和紧迫性排列先后顺序,护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。,章妇科护理病历,【护理目标】,1.概念 护理目标是指通过护理干预,护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变,也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向,指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。,妇科护理病历,2.护理
14、目标分为 (1)长期目标或远期目标:是指在数周或数月能够达到的目标,常用于慢性炎症病人和手术后康复病人。 (2)短期目标或近期目标:是指在1周或1日甚至更短时间能够达到的目标,常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人。,妇科护理病历,【护理措施】,1.概念 护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施,预防、减轻和消除病变反应的措施,用药指导和健康教育等。,妇科护理病历,2.内容 (1)依赖性护理措施:即护士执行医嘱完成的护理活动。 (2)协作性护理措施:是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 (3)独立性护理措施:是指护士运用自己的护
15、理知识和技能独立提出和采取的措施。,【护理措施】,妇科护理病历,【护理评价】,1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较,判断执行护理措施后病人的反应,评价预期目的是否达到,以调整护理诊断和护理计划。,妇科护理病历,2.种类 (1)停止:如目标完全实现,相应的护理目标可以同时停止。 (2)修订:对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析,然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。 (3)排除:经过分析,排除已经不存在的护理诊断。 (4)增加:对于评价过程中新发现的护理诊断,应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。,【护理评价】,谢谢聆听!,