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1、1一例支气管扩张合并肺部感染一例支气管扩张合并肺部感染 患者患者的的病例讨论病例讨论汇报人：张丽娜汇报人：张丽娜2018.04.162018.04.16目录病例介绍诊疗过程病例讨论背景知识3背景知识支气管扩张症（支气管扩张症（bronchiectasis）是指支气管树的是指支气管树的病理性、永久性扩张病理性、永久性扩张，为一种常为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，左肺下叶最为壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主
2、要累及中等大小支气管，左肺下叶最为常见。常见。其其临床表现临床表现主要主要为持续或反复性咳嗽、咳为持续或反复性咳嗽、咳大量脓大量脓痰痰，有时也会伴有咳，有时也会伴有咳血血、胸痛的、胸痛的症状症状，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。其主要病因为支气管支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。其主要病因为支气管 - 肺组肺组织感染和支气管阻塞。例如：既往下呼吸道感染、结核和非结核分支杆菌、异物和误织感染和支气管阻塞。例如：既往下呼吸道感染、结核和非结核分支杆菌、异物和误吸、大气道先天性异常、免疫功能缺陷、
3、纤毛功能异常、其他气道疾病、结缔组织疾吸、大气道先天性异常、免疫功能缺陷、纤毛功能异常、其他气道疾病、结缔组织疾病、炎症性肠病等。病、炎症性肠病等。支气管扩张症支气管扩张症4背景知识支气管扩张由于反复感染，可严重损害患者肺组织和功能，严重影响着生活质量。支气管扩张由于反复感染，可严重损害患者肺组织和功能，严重影响着生活质量。其其治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。一、物理治疗一
4、、物理治疗促进呼吸道分泌物排出，提高气道有效性，缩短气短、胸痛的症状。促进呼吸道分泌物排出，提高气道有效性，缩短气短、胸痛的症状。1、排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。常用排、排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。常用排痰技术有体位引流、震动拍击、主动呼吸训练等，痰技术有体位引流、震动拍击、主动呼吸训练等，1-2/日，日，20-30min/次。次。2. 呼吸肌训练：呼吸肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量，适用于合并呼吸肌训练：呼吸肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量，适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。可显著提高运动耐力和生活
5、质量。呼吸困难且影响到日常活动的患者。可显著提高运动耐力和生活质量。支气管扩张症的治疗支气管扩张症的治疗5背景知识二、抗菌药物治疗二、抗菌药物治疗1. 急性加重期：急性加重期：推荐大多数支气管扩张症患者进行推荐大多数支气管扩张症患者进行痰培养痰培养，在等待培养结果时即，在等待培养结果时即应开始应开始经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物如阿莫西林、哌拉西林。有铜绿假单胞菌感染高危对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物如阿莫西林、哌拉西林。有铜绿假单胞菌感染高危因素时可选择口服
6、喹诺酮、静脉给与氨基糖苷、三代头孢、碳青霉烯。因素时可选择口服喹诺酮、静脉给与氨基糖苷、三代头孢、碳青霉烯。2. 长期口服抗菌药物：不建议喹诺酮类药物，用药期间需定期评估疾病进展。长期口服抗菌药物：不建议喹诺酮类药物，用药期间需定期评估疾病进展。3. 长期雾化抗菌药物：对于每年急性加重且需要抗菌药物治疗长期雾化抗菌药物：对于每年急性加重且需要抗菌药物治疗3次的患者，或急次的患者，或急性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期雾化治疗。性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期雾化治疗。（临床很少用）（临床很少用）4. 下呼吸道微生物清除：首次分离出铜绿假单胞菌者应口服下呼吸道微生物清除：首
7、次分离出铜绿假单胞菌者应口服环丙沙星环丙沙星14 d以清除以清除细菌，口服治疗失败者可采用静脉和（或）雾化清除治疗细菌，口服治疗失败者可采用静脉和（或）雾化清除治疗。5. 抗菌药物耐药：长期使用抗菌药物可能导致耐药，此时需根据药敏结果选择其抗菌药物耐药：长期使用抗菌药物可能导致耐药，此时需根据药敏结果选择其他抗菌药物他抗菌药物。支气管扩张症的治疗支气管扩张症的治疗6背景知识三、非抗菌药物治疗三、非抗菌药物治疗1、黏痰溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致的黏液潴留是支气管扩张的、黏痰溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致的黏液潴留是支气管扩张的特征性改变。例如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。特征性
8、改变。例如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。 2. 支气管扩张剂：支气管扩张剂：LAMA、LABA，例如沙美特罗、噻托溴铵等。不推荐常规应，例如沙美特罗、噻托溴铵等。不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。用甲基黄嘌呤类药物。3. 糖皮质激素：吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，糖皮质激素：吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，除除合并支气管哮喘者合并支气管哮喘者暂暂不不支持常规使用支持常规使用ICS治疗支气管扩张。治疗支气管扩张。4. 咳血是支气管扩张症的常见并发症，少量咳血可口服云南白药，静推血凝酶，咳血是支气管扩张症的常见并发症，少量咳血可口服云南白药，静推血凝酶，静滴氨甲环酸等，静滴氨甲环酸等，出血较多可用垂
9、体出血较多可用垂体后叶素、后叶素、酚妥拉明等。酚妥拉明等。大咳血可用支气管动脉栓大咳血可用支气管动脉栓塞术、经气管镜止血及手术的方法进行治疗塞术、经气管镜止血及手术的方法进行治疗。此外，无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。此外，无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间。支气管扩张症的治疗支气管扩张症的治疗7背景知识肺部感染以肺炎肺部感染以肺炎（pneumonia）较典型，具有代表性，较典型，具有代表性，是全球传染性疾病最主要的是全球传染性疾病最主要的死因之一。通
10、常所说的肺炎主要是指死因之一。通常所说的肺炎主要是指细菌感染引起的肺炎细菌感染引起的肺炎，是最常见的肺炎。，是最常见的肺炎。感染途径：感染途径：空气吸入；空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌误吸。误吸。依患病环境将肺炎分为依患病环境将肺炎分为两类两类：社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎）和医院获得性肺炎（HAP），），以利于指导经验性治疗。以利于指导经验性治疗。抗感染治疗是肺炎治疗的最重要环节抗感染治疗是肺炎治疗的最重要环节。肺肺 部部 感感 染染8CAP与HAP的治疗背景知识类类 别别目目 的的方方 法法CAP控
11、制病原体，预控制病原体，预防和处理并发症。防和处理并发症。及早根据流行病学资料给予经验性抗菌及早根据流行病学资料给予经验性抗菌治疗，同时重视病情评估和病原体检查。初治疗，同时重视病情评估和病原体检查。初始经验性治疗要求尽可能覆盖始经验性治疗要求尽可能覆盖CAP的最常见的最常见的病原体。的病原体。HAP感染、呼吸支持治疗、免疫治疗、全身感染、呼吸支持治疗、免疫治疗、全身支持治疗及痰液引流等，其中以抗感染最为支持治疗及痰液引流等，其中以抗感染最为重要。尽早给予经验性治疗，经验性治疗应重要。尽早给予经验性治疗，经验性治疗应确保能足够覆盖所有可能的病原体。确保能足够覆盖所有可能的病原体。病例介绍患者基
12、本情况患者基本情况病案号病案号：性别：男性别：男年龄：年龄：岁岁 体重：体重：60 kg 身高：身高：170 cm无吸烟、饮酒不良嗜好无吸烟、饮酒不良嗜好否认药物、食物及其他特殊物品过敏史否认药物、食物及其他特殊物品过敏史 未发生药物不良反应未发生药物不良反应病例介绍个既往史家族史5年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，约每日年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，约每日1 - 2口，口，不伴发热、畏寒、寒战、乏力、盗汗等不适，曾就诊某康复医院诊断不伴发热、畏寒、寒战、乏力、盗汗等不适，曾就诊某康复医院诊断“支气支气管扩张症合并肺部感染管扩张症合并肺部感染”。给予沐舒坦、复方
13、鲜竹沥、头孢克肟治疗，具体。给予沐舒坦、复方鲜竹沥、头孢克肟治疗，具体治疗不祥，后间断发作，秋冬季节加重；治疗不祥，后间断发作，秋冬季节加重；高血压高血压30年；年；脑出血史脑出血史11年；年；适龄结婚，配偶及子女体健；适龄结婚，配偶及子女体健；否认家族遗传病史及类似疾病史。否认家族遗传病史及类似疾病史。现现 病病 史史病例介绍10天前，患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日天前，患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日10口左口左右，就诊于我院门诊，给予盐酸莫西沙星片右，就诊于我院门诊，给予盐酸莫西沙星片400 mg，po，Qd；复方鲜竹沥复方鲜竹沥液液20
14、 mL，po，Tid；云南白药云南白药胶囊胶囊 0.25 g，po，Tid。为求进一步诊疗入我院呼吸科。患者睡眠可，饮食佳，大小便无异常，体重未见为求进一步诊疗入我院呼吸科。患者睡眠可，饮食佳，大小便无异常，体重未见明显变化。明显变化。病例介绍个门诊查体入院查体查血常规查血常规WBC 11.27109 /L、NE 8.4109 /L、Hb 108 g/L、PLT 228109 /L、ESR 50 mm/h、hs - CRP 17 mg/L，痰涂片未找见抗酸杆菌，痰，痰涂片未找见抗酸杆菌，痰培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。行胸部培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。行胸部CT：右肺下右肺下叶叶支气管扩张伴感染
15、可能支气管扩张伴感染可能大大，双肺多发磨玻璃密度灶，双肺多发磨玻璃密度灶，考虑感染可能大考虑感染可能大，右肺上叶气肿、右肺上叶陈，右肺上叶气肿、右肺上叶陈旧病变旧病变。T 36.6 P 70次次/分分 R 22次次/分分 BP 122/80 mmHg，神志清楚、查体合作。，神志清楚、查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血等。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，右下肺可闻及全身皮肤黏膜无黄染、出血等。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，右下肺可闻及干啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、干啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。反跳痛及肌紧
16、张，双下肢无水肿。病例介绍个实验室检查 网织红细胞计数网织红细胞计数+全血细胞五分类：全血细胞五分类： WBC 11.2109 /L、RBC 3.881012 /L、HGB 110 g/L、PLT 252109 /L、NE 8.5109 /L、MO 0.7109 /L、RET 103.10109 /L； 血沉：血沉：ESR 65 mm/h； 心肌损伤及心功能心肌损伤及心功能2+血糖血糖1+肝肝2+离子离子1+肾肾1：ALT 14 IU/L、AST 25 IU/L、ALB 39.8 g/L、CREA 70.30 mol/L、eGFR 95.975 ml/min/1.73、GLU 4.53 mmol/L、CA 2.17 mmol/L、P 0.94 mmol/L、CTNI 0.005 ng/ml、ANP 149.00 pg/ml、hs-CRP 10.72 mg/
