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1、三级综合医院等级评审条款解读十九、输血管理与持续改进输血科 肖华,输血管理与持续改进 对应条款4.19.14.19.6 其中6条21款 ，包括核心条款4款 条款要求的部门有：临床输血管理委员会为医疗机构八大管理委员会之一！医务科、科教科医院感染管理科各临床输血相关科室后勤管理科输血科等 医疗机构临床用血管理制度为医疗机构十三大核心制度之一！,4.19.1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。,4.19.2,4.19.3,4.19.4,目录,设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自
2、供血液行为。,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,4.19.5,4.19.6,开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。,4.19.1.1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。,【】 1有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家
3、。 2临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： （1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 3有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。,【】符合“”，并 有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。,【】符合“”，并 1输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，
4、调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。,4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。,【】 1有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。,【】符合“”，并 1输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。 2各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。,【】符合“”，并 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要
5、求符合率 100%。,4.19.1.3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。,【】符合“”，并 1对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。 2用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3每季度对科室及医师用血评价公示。,【】符合“”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。,【】 1制定本医疗机构临床用血计划。 2医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。,41923具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。,【】符合“”，并 根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血
6、量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。,【】符合“”，并 能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。,【】 1制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。 2有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 3有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。 4无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。,41931开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。,【】符合“”，并 1各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管
7、理。 3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。,【】符合“”，并 1各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。,【】 1为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。,41932执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。,【】符合“”，并 医务人员熟悉并严格执行该规定。,【】符合“”，并1输血前检测率 100%。2输血治疗知情同意书签署率 1
8、00。,【】 1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。 2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 （2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。 （3）同意书中可明确同意输血次数。 （4）输血治疗知情同意书入病历保存。 （5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。,419
9、33有临床用血前评估和用血后效果评价制度， 严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。,【】符合“”，并 1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。 2成分输血率 100%达至相关要求。,【】符合“”，并 1输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2用血适应证合格率 100%均达到相关标准。,【】 1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。 2医院有用血后效果评价管理要求。 3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。,41934医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立
10、自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。,【】符合“”，并 1异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。 2自体输血率达到 25%。,【】符合“”，并 1异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。 2自体输血率达到 35%。,【】 1医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。 2医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 3医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。,4.19.3.5 输血治疗病程记录完整详细。,【】符合“”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。,【】符合“”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录
11、100%符合规范要求。,【】 1医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。,41941落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。,【】符合“”，并 职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并 职能部门和科室落实整改措施，
12、持续改进用血审核管理有成效。,【】 1有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 （1）输血申请单审核率为 100%。 （2）大量用血报批审核率 100%。 （3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。 （4）临床单例患者用全血或红细胞超过 10履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。 2紧急用血必须履行补办报批手续。,41942建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。,【】符合“”，并 1信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。 2库存预警方案实施有效。 3冷链控制有自动温控系统。,【】符合“”，并 1信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管
13、理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。 2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。 3建立区域内医院间的输血信息互联共享。,【】 1有输血管理信息系统。 2有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。 （1）血液的出入库记录完整率为100%。 （2）血液有效期内使用率为 100%。 （3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。 3有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。,41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）,【】符合“”，并 输血科与临床科室按照制度和
14、流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,【】 1有采集血标本的流程。 2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4由输血科发血者和临床
15、科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5有相关流程的培训与教育，并有记录。,41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）。,【】符合“”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,【】 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定
16、期进行细菌监测，记录保存完整。 3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4血袋按规定保存、销毁，有记录。 5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。,41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）。,【】符合“”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,【】 1医院有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。 （6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 （7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。,
