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1、女性生殖器肿瘤女性生殖器肿瘤 第一军医大学第二附属医院第一军医大学第二附属医院 妇产科教研室妇产科教研室 2003年年9月月 女性生殖器肿瘤以女性生殖器肿瘤以子宫子宫和和卵巢卵巢肿瘤肿瘤最常见，有良、恶性之分。最常见，有良、恶性之分。良性肿瘤良性肿瘤以以子宫肌瘤子宫肌瘤最常见，其次为最常见，其次为卵巢成熟型畸卵巢成熟型畸胎瘤、浆液性和粘液性囊腺瘤胎瘤、浆液性和粘液性囊腺瘤等；等；恶性恶性肿瘤肿瘤以以子宫颈癌、子宫内膜癌子宫颈癌、子宫内膜癌及及卵巢癌卵巢癌最常见，称妇科最常见，称妇科三大恶性肿瘤三大恶性肿瘤。 第三十一章第三十一章 外阴肿瘤外阴肿瘤 第一节第一节 外阴良性肿瘤：外阴良性肿瘤： 较
2、少见。主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、较少见。主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、 乳头瘤、汗腺瘤等。其他如神经纤维瘤、淋巴管乳头瘤、汗腺瘤等。其他如神经纤维瘤、淋巴管 瘤、血管瘤等则更少见。瘤、血管瘤等则更少见。 第二节第二节 外阴上皮内瘤样病变（外阴上皮内瘤样病变（VIN） 包括：包括：1. 外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变 2. 外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变：外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变： ( pagets病，未浸润的黑色素细胞瘤）病，未浸润的黑色素细胞瘤） VIN很少发生浸润癌。很少发生浸润癌。 【临床表现临床表现】 瘙痒、破损溃疡、丘疹、斑点，灰白或粉红色。瘙痒、破损
3、溃疡、丘疹、斑点，灰白或粉红色。 【病理诊断与分级病理诊断与分级】 1. 外阴鳞状上皮内瘤样病变：外阴鳞状上皮内瘤样病变：分分、3 级级, 分别为轻、中、重度不典型增生及原位癌。分别为轻、中、重度不典型增生及原位癌。 2. 外阴非鳞状上皮内瘤样病变：外阴非鳞状上皮内瘤样病变：外阴外阴pagets病病 【治疗治疗】 VIN：5%5Fu软膏涂抹；激光治疗。软膏涂抹；激光治疗。 VIN：病灶切除或单纯外阴切除。：病灶切除或单纯外阴切除。 pagets病：较广泛局部病灶切除或单纯外阴切病：较广泛局部病灶切除或单纯外阴切 除。除。 一、一、 外阴鳞状细胞癌：外阴鳞状细胞癌： 占外阴恶性肿瘤的占外阴恶性肿
4、瘤的8090%，常并发外阴色素减退。与，常并发外阴色素减退。与 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒型、人乳头瘤病毒、巨细胞病毒有关。型、人乳头瘤病毒、巨细胞病毒有关。 【诊断诊断】 不易治愈的外阴瘙痒和肿物，可合并感染。检查不易治愈的外阴瘙痒和肿物，可合并感染。检查: 外阴任何部位可见丘疹、结节、菜花、小溃疡；晚期见外阴任何部位可见丘疹、结节、菜花、小溃疡；晚期见 不规则肿块或乳头样肿瘤，可伴破溃。腹股沟淋巴结增不规则肿块或乳头样肿瘤，可伴破溃。腹股沟淋巴结增 大质硬固定。最终根据活检确诊。大质硬固定。最终根据活检确诊。 第三节第三节 外阴恶性肿瘤外阴恶性肿瘤 占女性生殖道癌肿的占女性生殖道癌肿的35%
5、，以，以60岁、鳞癌最常见。岁、鳞癌最常见。 【转移途径转移途径】直接转移、淋巴转移。直接转移、淋巴转移。 【治疗治疗】 1. 手术：主要的治疗手段手术：主要的治疗手段 0 期：期：单纯外阴切除；单纯外阴切除； 期：期：外阴广泛切除及单或双侧腹股沟淋巴结清扫术；外阴广泛切除及单或双侧腹股沟淋巴结清扫术； 期：期：外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术；外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术； 期：期：期期+尿道前部切除与肛门皮肤切除；尿道前部切除与肛门皮肤切除； 期：期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形 成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴
6、结清扫术。成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。 2. 放疗：放疗：癌灶大不能切净者；晚期病例；复发可能性大者。癌灶大不能切净者；晚期病例；复发可能性大者。 采用体外放疗与组织间插植放疗。采用体外放疗与组织间插植放疗。 3. 化疗：化疗：可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。 外阴鳞癌（阴蒂部）外阴鳞癌（阴蒂部） 外阴鳞癌外阴鳞癌 合并外阴白班合并外阴白班 外阴腺癌外阴腺癌（右小阴唇）（右小阴唇） 二、外阴恶性黑色素瘤：二、外阴恶性黑色素瘤： 占外阴恶性肿瘤的占外阴恶性肿瘤的2%3%，常来自结合痣或，常来自结合痣或 复合痣。发生于任何年龄妇女。复合痣。发生于
7、任何年龄妇女。治疗原则与手术治疗原则与手术 范围同鳞癌。范围同鳞癌。外阴部黑痣有潜在恶变可能，应及外阴部黑痣有潜在恶变可能，应及 早切除。早切除。 三、外阴基底细胞癌：三、外阴基底细胞癌： 很少见，来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。很少见，来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。 常伴发其他原发性恶性肿瘤如乳、胃、直肠、肺、常伴发其他原发性恶性肿瘤如乳、胃、直肠、肺、 宫颈、子宫内膜及卵巢癌。宫颈、子宫内膜及卵巢癌。治疗原则是较广切除治疗原则是较广切除 局部病灶，不需根治术。局部病灶，不需根治术。 第三十二章第三十二章 宫颈癌宫颈癌 最常见，死亡率居女性癌症第最常见，死亡率居女性癌症第2位，占女性生殖器
8、癌位，占女性生殖器癌 的的72%93%。 发病与单纯疱疹病毒发病与单纯疱疹病毒型、人乳头状瘤病毒、巨细型、人乳头状瘤病毒、巨细 胞病毒等有关。胞病毒等有关。 宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状 上皮共同组成，两者的交接部位在宫颈外口，称为上皮共同组成，两者的交接部位在宫颈外口，称为鳞柱鳞柱 交界部交界部，其受体内雌激素水平变化而上下移位，此间移，其受体内雌激素水平变化而上下移位，此间移 行的区域称为行的区域称为移行带区。移行带区。各种因素可引起移行带区活跃各种因素可引起移行带区活跃 的未成熟细胞，或增生的鳞状上皮细胞分化不良、排列的未成熟细
9、胞，或增生的鳞状上皮细胞分化不良、排列 紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相形成宫颈上皮形成宫颈上皮 内瘤样病变（内瘤样病变（CIN）,有的也可向有的也可向宫颈浸润癌宫颈浸润癌发展。发展。 生理性鳞生理性鳞- -柱交接部柱交接部 正常宫颈正常宫颈 原始鳞原始鳞- -柱交接部柱交接部 1. 宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变 CIN （1） 宫颈不典型增生宫颈不典型增生: 分轻、中、重度。分轻、中、重度。 （2） 宫颈原位癌：又称上皮内癌宫颈原位癌：又称上皮内癌 【病理病理】 2. 宫颈浸润癌宫颈浸润癌 （1）鳞状细胞癌：）鳞状细胞癌：占占9095%。 巨检：巨
10、检：有有4种类型。种类型。 外生型：外生型：最常见，又称最常见，又称菜花型。菜花型。 内生型：内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状桶状， 表面仅见糜烂。表面仅见糜烂。 溃疡型：溃疡型：形成凹陷性溃疡或形成凹陷性溃疡或空洞样空洞样，形如火山口。，形如火山口。 颈管型：颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。 宫颈癌类型宫颈癌类型 外生型外生型 溃疡型溃疡型 内生型内生型 颈管型颈管型 外生型（菜花型）外生型（菜花型） 宫颈鳞癌宫颈鳞癌 溃疡型（空洞型）溃疡型（空洞型） 宫颈鳞癌宫颈鳞癌 结节型结节型 糜烂型糜烂型 宫颈鳞癌宫颈鳞癌 鳞癌
11、镜检：鳞癌镜检： 镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌：小团癌细胞似泪滴状、小团癌细胞似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。 宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：范围超出早浸，呈网状或团范围超出早浸，呈网状或团块状融合浸润间质，细胞分化程度分为：块状融合浸润间质，细胞分化程度分为： 级：级：角化性大细胞型，分化较好。角化性大细胞型，分化较好。 级：级：非角化性大细胞型，中分化。非角化性大细胞型，中分化。 级：级：小细胞型，未分化。小细胞型，未分化。 （2）腺癌：）腺癌： 约占约占5%10%，外观与鳞癌无特殊差异。，外观与鳞癌无特殊差异。 粘液腺癌：粘液腺癌
12、：来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞， 镜下见腺体结构，有乳头状突起。镜下见腺体结构，有乳头状突起。 宫颈恶性腺瘤：宫颈恶性腺瘤：又称又称偏差极小的腺癌，偏差极小的腺癌，貌似貌似 良性，无异型性，但形态多变，常含点状突起，浸润宫良性，无异型性，但形态多变，常含点状突起，浸润宫 颈壁深层，有间质反应包绕。颈壁深层，有间质反应包绕。 鳞腺癌：鳞腺癌：较少见，来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见，来源于宫颈粘膜柱状细胞， 幼稚，同时向腺癌及鳞癌方向发展，两种上皮性癌在同幼稚，同时向腺癌及鳞癌方向发展，两种上皮性癌在同 一部位紧密结合一部位紧密结合。 乳头状、芽状、溃疡或浸润型乳头状、芽
13、状、溃疡或浸润型 宫颈腺癌宫颈腺癌 宫颈恶性黑色素瘤宫颈恶性黑色素瘤 宫颈葡萄状肉瘤宫颈葡萄状肉瘤 宫颈肉瘤宫颈肉瘤 【转移途径转移途径】 有直接蔓延、淋巴转移、血行转移。有直接蔓延、淋巴转移、血行转移。 【临床分期临床分期】 国际妇产科协会国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。修订。 期期: 宫颈癌局限于宫颈癌局限于子宫子宫(癌扩展到宫体，分期不予考虑癌扩展到宫体，分期不予考虑) 期期: 肿瘤超越肿瘤超越子宫子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 期期: 肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或侵犯到阴道下或侵犯到阴道下1/3，和，和/或引或引 起肾盂积水或肾无功
14、能起肾盂积水或肾无功能 a: 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆或超出真骨盆 b：远处转移远处转移 宫颈癌临床分期示意图宫颈癌临床分期示意图期期 aa期期 bb期期 aa期期 bb期期 期期 【临床表现临床表现】 1症状：症状：早期可无症状，或宫颈光滑，发展早期可无症状，或宫颈光滑，发展可出现可出现阴道流血，接触性出血阴道流血，接触性出血（性交后或妇检后），性交后或妇检后）， 可多可少可不规则。可有可多可少可不规则。可有阴道排液，阴道排液，水样、脓性或米水样、脓性或米 汤样，有腥臭或汤样，有腥臭或恶臭味。恶臭味。晚期则可因癌肿压迫盆腔组晚期则可因癌肿压迫盆腔
15、组 织而致尿频尿急、肛门坠胀、下肢肿痛、输尿管梗阻、织而致尿频尿急、肛门坠胀、下肢肿痛、输尿管梗阻、 肾盂积水、尿毒症。最后患者消瘦、发热、全身衰竭肾盂积水、尿毒症。最后患者消瘦、发热、全身衰竭 等。等。 2体征体征：不同类型局部体征不同，妇检扪及不同类型局部体征不同，妇检扪及附件增厚，结节状，浸润可达盆壁，形成冰冻骨盆。附件增厚，结节状，浸润可达盆壁，形成冰冻骨盆。 【诊断诊断】重点重点 1子宫颈刮片细胞学检查子宫颈刮片细胞学检查：是筛查、普查宫颈是筛查、普查宫颈 癌的主要方法之一。癌的主要方法之一。 结果分结果分5 级：级：级正常，级正常，级炎症，级炎症， 级可疑，级可疑，级可疑阳性，级可疑阳性，级阳性。级阳性。 2碘试验：碘试验：确定宫颈病变危险区取材活检部位。确定宫颈病变危险区取材活检部位。 3阴道镜检查：阴道镜检查：观察宫颈表面有无异型上皮或观察宫颈表面有无异型上皮或 早期癌变，选择病变部位活检。早期癌变，选择病变部位活检。 4宫颈活组织检查宫颈活组织检查：最可靠和不可缺少的方法，最可靠和不可缺少的方法， 取材要取材要深，多点深，多点取材。取材。 确诊后酌行确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI 或或CT等检查，确定临床分期等检查，确定临床分期,制定治疗方案。制定治
