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1、产科专业护士核心能力 与专科文书有机结合,彭刚艺 黄美凌,4,1,2,3,产科的工作特点,产科核心能力培训,产科各级护士的职责,临床护理文书规范的原则,5,产科护理记录单的书写方法,主 要 内 容,产科的工作特点,产科护士核心能力培训,三个规范的出台： 2007 临床护理技术规范规范化培训教材 2008 产科专业核心能力建设指南层级培训，层级管理 2008 临床护理文书规范提供指引，质量控制,广东省产科专业护士核心能力 及训练模块,助产、产科护理专业研究小组,本方案制定依据,1.中华人民共和国母婴保健法2.中华人民共和国母婴保健法实施办法3.广东省母婴保健管理条件4.广东省母婴保健技术服务项目
2、审批管理办法5.广东省助产技术服务基本条件6.广东省出生医学证明管理办法7.促使母乳喂养成功的十点措施,总体思路,以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能，在确定专科之前，进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长，是从熟悉专科理论知识、技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程,核心能力评价实施细则,在进行专业护士培训前，须进行核心能力的评估。核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称、学历甚至工作年限。N1级产科护士需要经历妇、产科门诊和分娩室； N2级需要经
3、历产前区和爱婴区等区域的工作，但轮科先后可以根据工作需要改变顺序。各职级核心能力不同，考核分值比例而有所侧重。,核心能力评价实施细则,核心能力模块只是提供了一个理想的职级进步的阶梯。在某一个岗位的时间可以参照产科护士核心能力模块，也可以根据产科护士实际的能力加快或延缓职级的递进周期。对部分未能达到核心能力层级的项目，按照缺什么补什么的原则，予以单项培训，三个月后进行复评，合格者再确定岗位和职级。,产科护士核心能力,核心能力,4.教学及培训能力,5.综合管理 能力,3.应急处理及 抢救能力,2.专科技能,1. 专 业 基 础,初 级 责 任 护士,高级责任护士,横轴:表述职级和岗位,专业基础,专
4、科技能,应急处理和抢救能力,综合管理能力,教学及培训能力,纵轴：护理工作内涵和工作能力,N0,N1,N2,N3,产科护士核心能力培训,产科专业护士核心能力,核心能力 N1级,核心能力 N2级,产前区（第1阶段）,产前区（第2阶段）,N2级,爱婴区（第1阶段）,爱婴区（第2阶段）,产科护士核心能力培训,爱 婴 区,产 前 区,核心能力 N3级,产科各级护士职责要求,产科各级护士职责要求,产科各级护士职责要求,产科各级护士职责要求,见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名。,临床护理文书规范原则,由责任护士书写一般护理记录单由高级责任护士或
5、组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写，对下级护士进行书写指导病情记录客观，写我所做,临床护理文书规范的原则,体现“实时性”书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。,产科病历书写分级要求-初级责任护士,评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化（待产记录）书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写我所做）,产科病历书写分级要求-初级责任护士,填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制剂）在高级责任护士指导下填写专科护理记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观察）在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书
6、写,产科病历书写分级要求-高级责任护士,出现危急值处理后进一步评估与观察记录填写专科护理记录单审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录填写护理会诊单,产科病历书写分级要求-高级责任护士,评估与书写高危妊娠患者产科首次护理记录单 实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录（肛门指检、子痫的处理、产后大出血的处理）,产科护理记录单的书写方法,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,产科护理记录单的书写方法,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单
7、胰岛素注射护理单,一、护理记录单（产后）,适用范围：分娩后住院产褥康复期的产妇内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科内容、特殊情况记录等。书写说明：评估项目、护理措施。,护理记录单（产后）书写说明（举例）,如无乳腺炎、乳房胀痛等以“”记录；异常者启用产后乳房胀痛护理单,以“少、中等、多”等描述,以横指为单位，U0表示平脐，脐下一指为U-1,脐上一指为U1,以“硬、柔软”等描述,正常：（） 异常：红肿、渗液、水肿等,护理记录单（产后）,补充左侧的评估及护理措施等,高级责任护士或组长,初级责任护士,评估项目,产科护理记录单的书写方法,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科
8、护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,二、护理记录单（爱婴区）,适用范围：爱婴区收治的所有新生儿内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内容、特殊情况等书写说明：评估项目、护理措施。,以“好、激惹、差”表示,以“大、微弱”表示,以“自吮、鼻饲、口饲”表示,以“母乳、代乳品、水、禁食”等表示,以“鼻导管、面罩或机械通气”等表示,产科护理记录单的书写方法,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,产后乳房胀痛护理单,目标：评估产后乳房胀痛的程度，及时发
9、现潜在乳腺炎的危险，采取相应的护理措施，减轻产妇的痛苦，预防乳腺炎的发生。适用范围：产后乳房胀痛的产妇。书写说明：评估项目、护理措施。,产后乳房胀痛护理单,疼痛的分级采用数字评分法：1-3为轻度；4-6为中度；7-10为重度,度触之如嘴唇； 度触之如鼻尖； 度触之如额头,产后乳房胀痛护理单,产后乳房胀痛护理单,高级责任护士,组长,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,产后尿潴留护理单,目标：评估产妇产后尿潴留情况，及时采取相应的护理措施，减轻产妇的痛苦，并及早发现重度尿潴留，避免产后大出血或膀胱破裂等并发症的
10、发生。适用范围：产后尿潴留的产妇。书写说明：评估项目、护理措施,产后尿潴留护理单,产后尿潴留护理单,评估时机的掌握：根据不同程度决定：轻度60min评估一次；中度30min评估一次；重度30min内必须解决尿潴留问题。,产后尿潴留护理单,高级责任护士,组长,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,深静脉血栓观察护理单,目标：对深静脉血栓易感因素进行评估，及时发现潜在危险。适用范围：有深静脉血栓易感因素的患者。孕产妇血液处于高凝状态，特别是卵巢过度刺激综合征的患者。,深静脉血栓观察护理单,当有“”的症状出现时，通知医生处理,续表,深静脉血栓观察护理单,护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,胰岛素注射护理单,目标：给患者注射胰岛素前评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施。适用范围：注射胰岛素的糖尿病患者。如产科合并糖尿病或者妊娠期糖尿病的孕产妇。,胰岛素注射护理单,胰岛素注射护理单,谢谢！,
