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1、三病区三病区一类手术切口病人使用抗菌素持续改进一类手术切口病人使用抗菌素持续改进 一、抗菌药物临床应用指导原则一、抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、 尿常规等实验室检查结果，以及经病原检查确诊为细菌性感染者才可应用抗菌 药物； 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药 物。抗菌药物品种的选用原则上应根据药敏结果而定。危重患者在未获知病原 菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等 推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药
2、状况先给予抗菌药物经验治疗，获 知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药，各种抗菌药物的 药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应 根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染。剂 量宜较大（治疗剂量范围高限） 。 （三）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、 头孢菌素类和其他 内
3、酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日 多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外） 。 （四）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消 退后 72-96 小时。 （五）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病 原菌感染。 3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、 深部真菌病。 5由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量
4、减少， 如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减 少，从而减少其毒性反应。 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒 性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患 者。 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的： 预防术后切口感染；清洁-污染或污染手术后手术部位感染；术后可能发 生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则： l清洁手术：手术野无污染，不需预防用药，仅在下列情况时可预防用药： （l）手术范围大、时间长
5、、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦 发生感染将造成严重后果者；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷 者等高危人群。 2清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，由于手术部位存在 大量人体寄殖菌群，此类需预防用抗菌药物。 3污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术， 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治 疗性应用，不属预防应用范畴。 4外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对 金葡菌选用药物。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有 效的抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束
6、 后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。 二、二、 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的出台背景的出台背景1.抗菌药物品种多，销售无序； 应用范围广，应用不规范； 2.不合理用药现象普遍，给病人造成极大的伤害 我国抗菌药物不合理应用 比例40%； 有 40%家庭在没有医生指导下应用抗生素；我国每年有 20 万人死 于药品不良反应，其中 40%死于抗菌药物滥用；每年有 3 万儿童因不恰当使用 耳毒性药物所致耳聋，其中 95%由于使用氨基糖苷类药物所致。 3
7、抗菌药物耐药性严重-超级细菌的出现。 4.资源有限，研发费用昂贵一种抗菌药物研发费用要 10 亿美元以上，周期 10 年，而一代耐药菌产生 制药 2 年. 围手术期使用抗菌药物的目的围手术期使用抗菌药物的目的 1. 预防手术部位感染：即发生在手术切口或手术深部器官或腔隙的感染。2. SSI 约占全部医院感染的 15%。 3. 约占外科病人医院感染的 35%-40%。 围手术期抗菌药物预防应用管理围手术期抗菌药物预防应用管理 一、手术部位感染一、手术部位感染( surgical site infection, SS I)的定义及诊断标准的定义及诊断标准 (一一) SS I 的定义的定义 SS I
8、 是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器 官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SS I 约占全部医院感染 的 15%,占外科患者医院感染的 35% 40%。SS I 的概念比“伤口感染”要 宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染” 的概念要窄而且具体,因为它不包括那些发生在手术后不同时期,但与手术操 作没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。 (二二) SS I 的诊断标准的诊断标准 1. 切口浅部感染:术后 30 d 内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至 少具备下述情况之一者: ( 1)切口浅层有脓性分泌物; (2)切口浅层分泌
9、物培养 出致病菌; ( 3)具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开 放;(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SS I。 2. 切口深部感染:术后 30 d 内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血 管、人工关节、大块人工修补材料等则术后 1 年内)发生、累及切口深部筋 膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: (1)从切口深部流出脓液; ( 2) 切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体征之 一:体温 38,局部疼痛或压痛; (3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊 断发现切口深部有脓肿; ( 4)外科医师诊断为切口深部
10、感染。感染同时累及 切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。 3. 器官/腔隙感染:术后 30 d 内(如有人工植入物则术后 1 年内) 、发生在 手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少 具备以下情况之一者 1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物; ( 2)器官/腔 隙的液体或组织培养有致病菌; (3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/ 腔隙有脓肿; ( 4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。 二、手术切口的分类二、手术切口的分类 SS I 的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类: 类清洁切口、类可能污染的切口及类污染切口。在实践中发现这种 分类方法
11、不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况, 目前普遍将切口 分为 4 类。按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据 Cruse 统计,清 洁切口感染发生率为 1%,清洁 2 污染切口为 7%,污染切口为 20%,严重污染 2 感染切口为 40%。确切分类一般在手术后做出,但外科医生在术前应进行 预测,作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。 三、三、SS I 的细菌学的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌) ,其 次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等) 。SS I 的病原 菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮
12、肤、黏 膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴 及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃 肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的 SS I 致病菌是革兰阴性肠道杆 菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌) ,它们是这些部位器官/腔 隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、预防性应用抗生素的适应证四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对 SS I 的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的类即清洁 切口手术, 如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、 甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维
13、腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。预防应用抗 生素主要适用于类即清洁 2 污染切口及部分污染较轻的类切口手术。已有 严重污染的多数类切口及类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等) ,以 及术前已存在细菌性感染,例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等,应根据需要在 手术前后应用抗菌药物,不属于预防用药范畴。 预防性应用抗生素的具体适应证是预防性应用抗生素的具体适应证是: ( 1) 类(清洁 2 污染)切口及部分类(污染)切口手术, 主要是进入胃肠道(从口咽部开始) 、呼吸道、女性生殖道的手术; ( 2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管 移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝
14、大块人工材料修补术;(3)清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官、一旦感染后 果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾 切除术、眼内手术等; ( 4)患者有感染高危因素如高龄( 70 岁) 、糖尿病、免疫功能低下(尤其 是接受器官移植者) 、营养不良等。此外,经监测认定在病区内某种致病菌 所致 SS I 发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。 五、预防用抗生素的选择五、预防用抗生素的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感 因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂) 、安全及价格相对低廉的抗
15、菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血 管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球 菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔 脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素如头 孢呋辛,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢 噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手 术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础 上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆 汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。 表 2 所
16、列药物可供选药时参考,但不同地区和医院 SS I 病原菌的分布及其耐 药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克 林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生 素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况 不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,仍有一定的实用价值。 万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有 MRSA 所致 的 SS I 流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般 不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外,术前一日要分次
