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1、运用医院评鉴提升医疗质量 台湾医院协会理事长 杨 汉 湶 2016/07/28 1 大纲大纲 壹、医疗质量是追求最好的医疗结果 贰、评鉴是引导医疗质量持续提升的方法 叁、两岸及JCI评量基准比较 肆、病人导向查核方法(PFM)之优点 伍、持续性监测安全、质量指针 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 2 Thompson： 每个病人都能达到每个病人都能达到理想的理想的医疗结医疗结果果，除了避免，除了避免 因医疗而引起的并发症，还要注意因医疗而引起的并发症，还要注意到到病
2、人及其病人及其 家属家属的的医疗医疗需要需要，并且兼顾到，并且兼顾到成本成本效益效益和和适当适当 的文书记录的文书记录。 （Graham, 1990） 壹壹、医疗品、医疗品質質是什么？是什么？ 质量是追求最好的医疗结果质量是追求最好的医疗结果 3 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 一、一、如何弥补质量的鸿沟如何弥补质量的鸿沟 Bridging the Gap IOM在2001年提出： Between the health care we have and the care we could have liesnot just a gap, but
3、 a chasm. 数据源：Crossing the Quality Chasm:Anew Health System for the 21stCentury, IOM, 2001年3月 優質醫療体系優質醫療体系 六大目標六大目標 安全 Safety 有效 Effectiveness 病人為中心 Patient- centeredness 及時 Timeliness 效率 Efficiency 公平 Equity 4 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 二、二、医疗质量管理医疗质量管理常見问题常見问题 1) 未落实未落实以以病人为病人为中心中心的原
4、则的原则 2) 临床面着墨较少临床面着墨较少 3) 相关规范制订不够周延相关规范制订不够周延 4) 有效的量测系统建置尚未完备有效的量测系统建置尚未完备 5) 面对问题，面对问题，未未有效改善有效改善 6) 过度重视营运绩效过度重视营运绩效 7) 忽略专业技能以外的医疗教育忽略专业技能以外的医疗教育 8) 医疗质量文化尚未深耕医疗质量文化尚未深耕 5 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 三三、质量的国际发展趋势质量的国际发展趋势 YesterdayTodayTomorrow 6 理想的评鉴，其目地、重点必须符合人民需要。 台湾医台湾医院院协会协会
5、Taiwan Hospital Association 贰、贰、评鉴是方法评鉴是方法 目的目的在在引导医疗质量持续提升引导医疗质量持续提升 外部 评核 同侪 比较 病人期待 醫院自醫院自 我品質我品質 改善改善 倫理 法規 教育 制度 质量 文化 7 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 一、评鉴的目的一、评鉴的目的 1. 经由外部评鉴引导医院提升质量与安全质量与安全 2. 落实政策、计划与法規执行执行 3. 资格资格认证 4. 健保特特約約与给付给付依据 5. 提高全员参与度 6. 形象形象与营销 8 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hos
6、pital Association 评 鉴 评 鉴 目 的 目 的 经由评鉴改善质量经由评鉴改善质量 1.6.3.B2订有亲子使用厕所或行动不便厕所兼具 亲子厕所之功能。 1.6.4.B2.小儿科病房厕所有提供婴儿安全坐椅。 B3.蹲式厕所设有扶手，以利病人起身。 B4.设有机制定期检查急救铃或紧急呼救 系统、扶手及防滑设施之功能。 1.6安全的环境与设备 9 从小处着手从小处着手 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 二、经由制度设计，达提升质量二、经由制度设计，达提升质量的的目标目标 1. 对象与范围 2. 依质量政策订定基准 3. 评鉴委员 4
7、. 评审方式 5. 评分标准 6. 追踪监测 7. 结果冲击 10 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 三、台湾医院评鉴的执行机构三、台湾医院评鉴的执行机构 评鉴评鉴 主管部门主管部门医院医院 医策会医策会 评鉴委员评鉴委员 主管主管部門部門主办主办 订定公告评鉴作业程序、订定公告评鉴作业程序、 评鉴基准评鉴基准 遴聘评鉴委员遴聘评鉴委员 评定评定、公告评鉴结果公告评鉴结果 医策会承办医策会承办 评鉴说明会评鉴说明会 受理医院报名受理医院报名 实地评鉴实地评鉴 排排程程：受评医院受评医院、评鉴委员评鉴委员 成绩核计、分析成绩核计、分析 委托委托遴聘
8、遴聘 11 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 四、现行台湾医院评鉴评量基准的特色四、现行台湾医院评鉴评量基准的特色 1. 分项评鉴，种类繁多。 2. 由第三者负责评鉴，重视评鉴委员之客觀、公正和专业性。 3. 以病人安全团队合作及全员参与为核心要求。 4. 各级医院基准采同项目，标准分级设计；特定功能评鉴分 开办理。 5. 引导医院做宏观、前瞻性管理之准绳，重制度建立与人员 教育。 6. 人员配置为必要项目，评量基准高于设置标准。 7.订定必要项目、重点项目及可选项目；明定评量目的。 8. 重视PDCA之管理步骤，强調持续改善持续改善。有追踪机制
9、。 9.医院申请评鉴类别采自愿，但因与健保挂勾，形同强制。 12 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 五、评鉴过多惹人怨五、评鉴过多惹人怨 一、医院评鉴：除主管部門、医策会的医院评鉴外，县市卫生局及各医学会等，还有各 式各样的医院督导考核、基层医疗机构督导考核、医疗机构废弃物查核、护理机构督导 考核、医事检验业务质量辅导等各式各样的业务督导考核。 二、社福机構评鉴：包括对下属单位执行社会福利绩效评比考核、财团法人社会福利基 金会评鉴、老人福利机构评鉴、儿童及少年收养服务机构及团体联合评鉴、身心障碍福 利机构评鉴、小区发展工作评鉴等。地方政府办理者有
10、：社会福利类志愿服务运用单位 业务查核暨辅导评鉴、志愿服务绩效评鉴、身心障碍福利机构评鉴、社会福利类志愿服 务队评鉴、公办民营少年服务中心评鉴、财团法人社会福利基金会业务评鉴、小区发展 工作评鉴、小区照顾关怀据点评鉴、居家服务评鉴、老人服务中心及日间照顾中心辅导 评鉴、小型老人福利机构评鉴、公办民营机构评鉴、身心障碍者庇护工场业务评鉴、私 立就业服务机构评鉴、妇女福利机构评鉴、托婴中心评鉴、托育机构评鉴、老人赡养暨 长期照顾机构评鉴、儿少福利机构评鉴等。 三、教育机構评鑑：包括大专院校统合视导、大学校务评鉴、大学系所评鉴、科技大学 专校综合评鉴、科技院校系所自我评鉴、项目评鉴、师资培育评鉴、高
11、级中等学校评 鉴、特殊教育学校校务评鉴、特殊教育班评鉴、县市特殊教育行政绩效评鉴、地方教育 事务统合视导、各级学校校务评鉴、校长评鉴、教师评鉴、综合高中访视、建教访视和 就业导向课程专班、综高访视、进修学校访视、实用技能访视、建教合作访视、体育班 访视、综合职能科访视、产业特殊需求类科访视、就业导向课程专班访视、优质化访 视、均质化访视、精进优质访视、特色招生访视、健康促进访视、学生辅导咨商中心评 鉴、慈辉班访视、中途学校访视等。 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 13 医疗人员对医院评鉴的看法医疗人员对医院评鉴的看法 0102030405060
12、70 評鑑基準太細 評鑑頻次過高 評鑑種類太多 造假嚴重 文書工作太多 取自:台湾医疗关键报告，远见民调中心 2014.12.12.-2015.01.09调查，样本8,733份 % 64.8 54.8 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 14 六、评鉴六、评鉴/ /认证认证( (医策会医策会) ) 1. 医院评鉴及教学医院评鉴 2. 精神科医院评鉴及精神科 教学医院评鉴 3. 精神复健机构评鉴 4. 儿童医院评鉴 5. 精神护理之家评鉴 6. 医学中心任务指针 1. 医院感染管制查核 2. 手部卫生稽核 3. 人体研究伦理审查委员会 查核 4. 医
13、院紧急医疗能力分级评 定 5. 中心导管照护质量提升推 动计划 6. 母婴亲善医疗院所认证 7. 疾病照护质量认证 8. 美容医学品质认证 9. 健康检查质量认证 10.妇产科医疗(助产)机构查证 11.实验室生物安全查核 15 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 簡化簡化 簡化基準以 200條為目 標。 調整適用基準 (100床以上、 99床以下)。 部分條文改於 督考查核 部份條文改列 醫學中心指標 檢視100%C之 條文考慮退場 優化優化 範圍擴大，納 入牙科、安 寧、中醫。 強調照顧員工 增加改善醫院 壅塞與病床管 理之基準 評量方法與評
14、分標準明確化 導入PFM方式 參考國際評鑑 基準 日常化日常化 減少評鑑文書 作業 強化資訊填報 功能 建置持續性監 測系統。 定期提報品質 病安相關之核 心文件 整合督考作 業，由督考委 員協助查證 建立42項指標 医院评鉴基准改革重点医院评鉴基准改革重点 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 16 七、多元评鉴七、多元评鉴 医院评鉴：医院评鉴： 医学中心、区域医院、地区医院医学中心、区域医院、地区医院 教学医院评鉴教学医院评鉴 重度级急救责任医院 癌症诊疗质量认证 IRB访视合格 专科医师训练医院审核 地方主管机关年度督导考核 17 台湾医台湾医
15、院院协会协会 Taiwan Hospital Association 医学中心资格的取得医学中心资格的取得 五大任务: 1.提供重、难症医疗服务，具 持续性质量改善成效任务 2.发展卓越特色医疗服务，提 升区域医疗水平任务 3.落实全人照护教育任务 4.创新研发提升医疗质量，带 动医疗健康科技发展任务 5.积极配合卫生医疗政策，并 参与国际卫生活动 18 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 医事鉴定案件处理时效的改善医事鉴定案件处理时效的改善 年度年度20112012201320142015 6个月达标率%9.913.322.155.762.3 平
16、均月数9.28.57.56.45.8 来源：医策会 19 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 八、台湾医院评鉴基准八、台湾医院评鉴基准( (2015)2015) 第一篇、经营管理第一篇、经营管理 1.1医院经营策略 1.2员工管理与支持制度 1.3人力资源管理 1.4员工教育训练 1.5病历、信息与沟通管理 1.6安全的环境与设备 1.7病人导向之服务与管理 1.8危机管理、风险分析与紧急 灾害应变 第二篇、医疗照护第二篇、医疗照护 2.1病人及家属权责 2.2医疗照护质量与安全管理 2.3医疗照护之执行与评估 2.4特殊照护服务单位(急诊、ICU、 精神科、透析照护与呼吸照护) 2.5用药安全 2.6麻醉与手术 2.7感染控制 2.8检验、病理及放射线作业 20 台湾医台湾医院院协会协会 Taiwan Hospital Association 叁、两岸及叁、两岸及JCIJCI评量基准比较评量基准比较 台湾
