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1、特殊人群的用药指导,第五章,主要内容,小儿用药 老年人用药 妊娠期和哺乳期妇女用药 驾驶员和运动员用药 肝、肾功能不全患者用药 透析患者用药,小儿用药,小儿发育可分为三个阶段: 新生儿期：出生后28天内 婴幼儿期：出生后1个月3岁 儿童期：312岁 小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点,新生儿用药特点,对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程不同于其他年龄组儿童，更不同于成人,药物的吸收 局部用药：新生儿体表面积相对成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒 注射给药：皮下或肌内注射可因周围血液循环不足而影响吸收分布，一般不用于新生儿 口服用
2、药方面：新生儿胃粘膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收较完全,药物的分布 影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度 新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，易发生药物中毒 新生儿的组织中脂肪含量低，对脂溶性药物容易发生中毒,药物的代谢 新生儿的酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长 新生儿应用氯霉素后引起灰婴综合症 新生霉素引起高胆红素血症 磺胺药、硝基呋喃类药也可使葡萄糖酸醛酶缺乏的新生儿出现溶血 如新生儿黄疸不退，应及时给予酶诱导剂如苯巴比妥，使黄疸消退,药物的排泄 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较
3、成人低，致使血浆药物浓度高，半衰期也延长，此种情况在早产儿更显著，甚至可随日龄而改变 一般新生儿用药量宜少，用药间隔时间应适当延长,婴幼儿期用药特点,发育依然尚未完全，用药仍需予以注意 口服给药时以糖浆剂为宜 肌内注射可影响药物吸收，故常用静注和静滴 婴幼儿期神经系统发育未成熟,患病后常有烦躁不安，高热、惊厥，可适当加用镇静剂 对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大,儿童期用药特点,新陈代谢旺盛：对一般药物的排泄比较快 激素类药物应慎用：骨骼闭合过早，影响生长发育 骨和牙齿发育易受药物影响：8岁以下儿童禁用四环素类抗生素；氟奎诺酮类药物避免用于18岁以下的儿童,小儿用药注意事项,
4、严格掌握剂量，注意间隔时间肥胖儿童剂量；在疗效不好或怀疑过量时，应通过测定血药浓度来调整给药剂量和间隔时间） 根据小儿特点，选好给药途径尽量采用口服给药按规定速度滴注;不断变换注射部位 避开小儿应禁用的药物,老年人用药,老年人的药动学特点 吸收：胃酸分泌减少、胃液的PH值升高 对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲恶唑等 对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等,分布 血浆蛋白含量降低，游离药物浓度增加，作用增强 华法林等药物常规用量就有出血的危险,代谢 肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢
5、分解与解毒能力明显降低 普萘洛尔等药物转化速度减慢，血浆半衰期延长，老年人服用要注意减量或延长间隔时间,排泄 肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒 使用经肾排泄的常量药物时，就容易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时要慎重,老年人的药效学特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高(包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等 ) 对抗凝血药的敏感性增高 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 对肾上腺素受体激动药与拮抗药的敏感性降低,老年人常用药物的不良反应 镇静安眠药: 地西泮、氯氮卓等，易引起神经系统抑制，表现有
6、思睡、四肢无力、神经模糊及口齿不清等 长期应用苯二氮卓类药物可使老年人出现抑郁症,解热镇痛药 阿斯匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱 长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡色物及其起黑便,抗高血压药 胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症,抗心绞痛药 硝酸甘油可引起头痛、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼 硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应,庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损 大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症,老年人使用胰岛素、格
7、列齐特等降糖药，易发生低血糖反应 阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲,老年人的用药注意事项,不用或少用药物 老年人除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物 老年人的用药原则是：应用最少药物和最低有效量来治疗；一般合用的药物控制在34种,老年人的用药注意事项（续）,合理选择药物 抗菌药：对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药物，如链霉素、庆大霉素，应尽量不用，此类药更不可联合应用 肾上腺皮质激素：尽量不用可的松类药，更不能长期大剂量治疗，如必需应用，须加钙剂及维生素D 解热镇痛药：如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱 利尿药：不可利尿过猛,选择适当的剂量 用
8、药个体化对老年人尤其重要。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期 为了避免药物在体内蓄积中毒，老年人用药可以：减少每次给药剂量；延长每次给药间隔时间；二者都改变,药物治疗要适度 注意药物对老年人其他疾病的影响 老年人常患有多种慢性病，例如同时患有青光眼、男性前列腺增生、中枢神经疾患，而在老年人中枢神经疾患的药物治疗中，如果使用了具有抗胆碱作用药物，就可引起尿潴留和青光眼恶化,提高老年人用药依从性 临床研究发现依从性差与年龄无关，而与用药品种多少密切相关，即用药品种越多，依从性越差 老年患者的治疗方案应尽可能简化；药物制剂以糖浆剂或
9、溶液剂较好；药物的名称与用法应写清楚；药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保管,妊娠期和哺乳期妇女用药,妊娠期女性用药应考虑对胎儿的影响 哺乳期女性用药应考虑对乳儿的影响,药物对孕妇的影响,妊娠早期（妊娠初始3个月）易受药物的影响引起胎儿畸形 妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产 在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸、维生素B1和B6；在钩虫病、血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补充铁,药物对妊娠的危险性分级,国际上一般采用美国FDA颁布的药物对妊娠的危险性等级分级的标准： A级：未见危害迹象，可能对胎儿影响甚微 B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇
10、的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实 C级：在动物的研究证明中有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎）。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用,D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用此类药物，如应用其他药物虽然安全但无效） X级：对动物和人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在人及动物，是有危害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者,A级：妊娠期患者可安全使用 B级：有明确指征时慎用 级：在确有应用指征时，充分权衡
11、利弊决定是否选用 级：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 级：禁用,药物对胚胎及胎儿的不良影响,畸形 ：妊娠早期最易受外来药物的影响影响引起胎儿畸形。沙立度胺 神经中枢抑制和神经系统损害 溶血 其他不良影响：氨基糖苷类抗生素；四环素 ；氯喹 ；过量维生素D,妊娠期妇女用药注意事项,用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大 凡属于临床验证的新药，以及疗效不确定的药物都不要用于孕妇 要谨慎使用可引起子宫收缩的药物 要权衡利弊 避开禁用的药物,哺乳期妇女用药,影响药物在乳汁中排泄的因素： 分子量：一般分子量小于200、在脂肪与水中都有一定溶解度的物质较易通
12、过细胞膜 血浆蛋白结合能力：在母体血浆中处于游离状态的药物能进入乳汁 药物的解离度：药物的解离度越高，乳汁中药物浓度就越高 药物的酸碱性：弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄,哺乳期妇女用药注意事项,选药慎重，权衡利弊尽量不用药物；必须用者应谨慎，疗程不要过长，剂量不要过大 适时哺乳，防止积蓄避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳；避免使用长期药物及多种药物联合使用，尽量选用短效药物 非用不可，选好代替必须用药时，选危害小的 代替不行，人工哺育 避开禁用的药物,驾驶员用药,驾驶员应慎用的药物 防范措施,驾驶员应慎用的药物1,可导致嗜睡的药物 抗感冒药 抗过敏药 镇静
13、催眠药 抗偏头疼药：苯噻啶 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等,驾驶员应慎用的药物2,可导致眩晕和幻觉的药物 镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清） 解热镇痛药：双氯芬酸 抗病毒药：金刚烷胺 抗血小板药：双嘧达莫,驾驶员应慎用的药物3,可导致视力模糊或辨色困难的药物 解热镇痛药：布洛芬、吲哚美辛 解除肠胃痉挛药：东莨菪碱可出现视物不清；阿托品：视近物不清或模糊，约持续1周 扩张血管药：二氢麦角碱使视力模糊看不清路况 抗心绞痛药：硝酸甘油服用后可出现视力模糊 抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠可使驾驶员看路面或视物出现重影,驾驶员应慎用的药物4,可导致定向力障碍的药物 镇痛药
14、：哌替啶注射后偶致定向力障碍、幻觉 抗消化性溃疡药：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍 避孕药：长期服用可使定向力发生障碍，左右不分,驾驶员应慎用的药物5,可导致多尿或多汗的药物 利尿药：阿米洛利及复方制剂服后尿液排出过多，出现口渴、头晕、视力改变 抗高血压药：复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）、吲达帕胺、哌唑嗪,防范措施,开车前4小时慎用上述药物，或服后休息6小时再开车。 注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分 选用不含镇静药和抗过敏药的日片,运动员用药,兴奋剂是指运动员参赛时禁用的药物，具体是指能起到增强或辅助增强自身体能或控制能力，以达到提高比赛成绩的某些药物或生理物
15、质,兴奋剂的分类,兴奋剂品种不断增多，分为六类： 精神刺激剂：麻黄素、可卡因、苯丙胺等； 合成类固醇：甲睾酮、苯丙酸诺龙等； 利尿剂：呋塞米、依他尼酸、螺内酯等； 麻醉镇痛剂：可卡因、哌替啶、芬太尼等； 受体阻断剂：普萘洛尔等； 肽激素类：人生长激素、人促红素,兴奋剂的危害,合成类固醇 ：长期应用影响生育；诱发高血压、冠心病、心肌梗死与脑动脉硬化与脑血管破裂，以及引起肝癌、肾癌等疾患 精神刺激剂 长期服用麻黄素，会有头痛、心慌、焦虑、耳鸣、颤抖等不良反应。严重时因心力衰竭而死亡。大量用可卡因可致呼吸麻痹而死亡,受体阻断剂：滥用会引起头晕、失眠、抑郁、幻觉、心动过缓、低血压，严重者可诱发支气管哮
16、喘。长期使用后突然停药，则会引发心跳过速、心肌梗死、乃至突然死亡 利尿剂 易造成人体严重脱水、肾衰竭,麻醉性镇痛剂能使伤口进一步恶化，导致呼吸困难和药物依赖 肽激素类人生长激素（HGH）的危害表现为手、足、脸以及内部器官的不正常发育。红细胞生成素的危害是导致肝功能和心脏功能衰竭，并将引起糖尿病,肝功能不全患者用药原则,明确诊断，合理用药 避免或减少使用对肝脏毒性大的药物 注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用 肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且才肾脏排泄的药物 初始用药时宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化 定期检查肝功能，及时调整治疗方案,肾功能不全患者用药原则,明确诊断，合理选药 避免或减少使用肾毒性大的药物 注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用 肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物 根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案,透析患者用药,血液透析适应证 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒。适用于水溶性、与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒 其他：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备,
