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1、急性肾损伤治疗时机和方法 解读指南框架下的争议与共识,济南军区总医院 孟建中,问题的提出 文献报道AKI发生率和病死率差异大 对AKI的治疗时机和方法还存在争议,以期规范临床实践，降低AKI人/肾死亡率,急性肾衰的诊断与防治,急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因 已报告的发生率（0.635）和死亡率（585）变异很大 造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善,急性肾衰的诊断与防治,AKI的诊断标准 AKI防治中的问题 AKI的肾脏替代治疗,背景1：AKI发病率增加,ICU死亡率 5
2、0-80%,总死亡率 大约45%,无并发症死亡率7-23%,肾脏死亡：存活出院病人仍需透析维持者13%.,死亡原因： 感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因； 老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol , 2006, 17: 1143 1150Liano F et al.Kidney iNT,1996,50811-818,1998-2002年间，美国的AKI发病率从61/10万上升到288/10万,病死率达50,来自肾脏病学，重症监护、外科学，生物统计学、医学信息学100多个代表专家4个洲13个国家荷兰阿姆斯特丹，2005,U
3、K AKI指南,背景6：呼唤新的指导体系 2000-2008年AKI临床实践指南的修订过程,Bellomo R, Ronco, et al Crit Care,2004,8(4): R204- R212., Andrew D ，Paul S。UK Renal Association 4th Editio Final Version,修改指南 思路为：整体结构 和主要内容仍沿用 2005版AKIN指南,”,急性肾损伤网络 （ AKIN ） 由ISN、ASN、NKF等组成急性肾损伤工作组制定了新的 “急性肾损伤共识,2006 2007 2008 英国,纽约, 2000 .8,CRRTT,ARF研究
4、进展会议Vicenza 2002,迈阿密 2003,血液净化在非肾脏疾病的应用,急性透析质量指导组(ADQI)公布AKI“RIFLE”分层诊断标准,ARF的预防,Vicenza, 2004,AKI分类（RIFLE系统） Acute Dialysis Quality Initiative Group,Bellomo et al. Crit Care. 2004, 8:R201-212,肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4mol/L，和/或尿量0.5ml/kgh，持续6小时以上。参照ADQI提出的RIFLE标准,AKI诊断标准,Risk与非AKI患者相比：死亡相对危
5、险性,Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性,Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性,背景8：损伤程度不同，死亡相对危险性不同,Risk 、Injury 、Failure与非AKI患者相比：,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准,Crit Care 2007； 11：R31,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退以Scr
6、绝对值增加0.3mg/dl(26.4mol/L)或较基线增加50以上或尿量减少（3mg/dl) 医院获得性(入院时血肌酐1.5mg/dl),肾前性 肾性 肾后性,对社区获得性AKI的早期干预，给予静脉补液而不是袢利尿剂 Early intervention in acute renal failure Give intravenous fluids，not loop diuretics 对肾前性和造影剂所致AKI的防治作用已获肯定.,4、根据病理生理特点，选择治疗方法,蛋白消耗，严重影响预后营养支持是必须的,足量补充 液体,HUS血浆置换 透析、CRRT,多巴胺受体1 激动剂 非诺多泮 自由基清除剂 己酮可可碱,急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎 激素、免疫抑制剂,Choi TR, et al. J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. ,孙雪峰 中华实践内科学杂志2007,27:1152-1154,5、根据AKI的疗效反应，选择治疗方法,质的转变 发生MODS 低排高阻 CVP增加 舒张压降低,
