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1、特殊部位异位妊娠,异位妊娠,异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症。近年来，随着人工流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率也有所上升，特殊部位异位妊娠也随之增多；由于其部位特殊，种类多且少见，临床表现不典型，早期极易误诊，延误治疗甚至危及患者生命。,特殊部位异位妊娠,特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游在特殊部位着床发育而致，其发生率占同期异位妊娠的4.85%10.11%。特殊部位异位妊娠常出现停经、腹痛、阴道出血等临床表现，但因其妊娠部位不同，症状可不典型，术前极易误诊。因此，探讨其临床特征，提高临床医师对该病的认识，有助于该病的早期诊断与治疗。目前临床上常见的特殊部位异位妊娠包括宫
2、角妊娠，宫颈妊娠，子宫瘢痕妊娠，残角子宫妊娠，卵巢妊娠，输卵管残端妊娠，腹腔妊娠，子宫肌壁间妊娠及阔韧带妊娠等。,特殊部位异位妊娠,特殊部位妊娠根据停经史、临床症状、彩色B超、血-HCG或借助其他辅助检查如磁共振（MRI）检查等可作出初步诊断，根据不同部位选择手术或保守治疗。,临床特征及处理 宫角妊娠,指孕卵种植于子宫与输卵管交界的子宫角部。由于子宫角部的肌层相对薄弱，较易发生流产和子宫破裂。宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，易误诊为先兆流产，彩色B超有助于早期诊断，宫角妊娠B超表现：在宫腔线即将消失或消失的同时,可探及胚囊与宫腔相通,有肌层环绕伴有丰富的血流，随着胚囊增大该处逐
3、渐向外膨隆。一旦明确诊断，应在做好术前准备的前提下在B超引导下行吸宫术，因易引起胚胎残留及子宫角部穿孔，故吸宫术时应格外小心，术后查验绒毛组织，必要时辅助化疗或二次清宫术。若吸宫术失败应行开腹病灶清除术或腹腔镜病灶清除术修补术。,宫颈妊娠,指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇、多次人工流产术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血或大量阴道流血及宫颈增大增粗。术前彩色B超检查提示宫颈增粗膨大，颈管内异常回声，见丰富血流，宫体正常大小。行清宫时引起致命大出血。明确诊断后先行双侧子宫动脉MTX灌注化疗栓塞术，待病灶萎缩后行宫腔镜下病灶电切术。若超声检查误将宫颈妊娠提示为不全流产或难免流
4、产，冒然行清宫时引起致命大出血，可急诊行双侧子宫动脉MTX灌注化疗栓塞术紧急止血，在之后的保守治疗中随时监测血-HCG及B超。,子宫瘢痕妊娠,早期诊断主要依赖彩色B超检查。基本标准：宫腔及宫颈管内口无胎囊种植；孕囊或包块位于子宫前壁峡部，膀胱与孕囊间的肌壁变薄；纵切面可见孕囊或包块与周围的子宫肌壁不连续；孕囊周围有高速低阻的血流。治疗本病应尽量保留患者的生育功能。对于血-HCG较高且子宫病灶局部血流丰富者可采用MTX化疗，当子宫局部血流信号减少或消失，血-HCG明显下降后，在B超引导下行清宫术是较为安全可靠的治疗方法。对反复大量出血者或阴道急性大出血者采用双侧子宫动脉栓塞灌注化疗术，术后B超引
5、导下行清宫术，不仅具有止血迅速、恢复快且微创的优点，而且能保留患者的生育功能，避免切除子宫。病情严重，病灶处浆膜层菲薄即将破裂者需直接开腹或腹腔镜手术。,卵巢妊娠,指受精卵在卵巢组织内种植和生长发育，是较少见的一种异位妊娠，可能与放置IUD有关，由于卵巢组织疏松，血运丰富，一旦胚胎植入，易致早期破裂，腹痛是最主要的症状。阴道流血不明显，甚至无停经史，不少卵巢妊娠血-HCG水平低，故极易误诊。彩色B超检查能确诊妊娠部位。术中处理应尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织，可行腹腔镜下病灶清除术或开腹卵巢锲形或部分切除术。,腹腔妊娠,指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内的妊娠，原发性少见，多为继发性，继
6、发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，故临床症状不典型，常表现为一过性下腹痛。术前彩色B超检查有助于发现腹腔妊娠病灶，一旦确诊为腹腔妊娠，应立即剖腹探查，行病灶清除术。,子宫肌壁间妊娠,此类型较少见，手术前能诊断的病例几乎没有。此病的特点是：早孕时与其他妊娠无明显区别；未破裂时无明显腹痛；人工流产吸出物中无绒毛组织；B超监测下吸宫器械达不到孕囊；阴式彩超常可明显探到宫腔反射线与胎囊之间和胎囊与子宫浆膜层之间的距离，并可发现妊娠囊和宫腔不在同一平面上。使用三维超声及MRI检查可提高诊断准确率。治疗
7、可手术清除病灶，损伤严重的行子宫次全切除术。血-HCG值低(1 000 U/L)行MTX保守治疗成功。,阔韧带妊娠,阔韧带妊娠多是继发于输卵管妊娠流产或破裂，妊娠产物落入腹腔内种植在阔韧带继续生长发育而形成，也有受精卵原种植在卵巢，并向阔韧带两叶间生长而至。多因腹痛剧烈行急诊剖腹探查术术。,残角子宫妊娠,残角子宫是胎儿期苗勒管的中下段发育缺陷，两侧未均等正常发育形成的在正常子宫旁的一个小的子宫附属物，通过一个纤维组织的蒂与正常子宫相连。由于残角子宫肌层较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，故破裂较输卵管妊娠要晚，多在妊娠1620周，往往伴有严重的腹腔内出血，所以早期诊断及治疗
8、非常重要。彩色B超检查提示宫内无妊娠迹象，子宫外上方内见妊娠囊，并可见周边清晰的胎盘回声与较厚的胎盘回声，妊娠包块与子宫交界可见明显的切迹。残角子宫妊娠一旦确诊，应立即手术治疗，为防日后由于精子或孕卵外游引起该侧输卵管妊娠，在行残角子宫切除同时切除同侧输卵管保留卵巢。,输卵管残端妊娠,指前次异位妊娠做患侧输卵管切除手术时未做全输卵管切除术，残留之部分输卵管未完全闭合而发生再通，故在同侧残余输卵管部又一次发生异位妊娠。输卵管残端妊娠的临床表现与一般的异位妊娠并无区别，治疗原则应选择手术治疗为好,最好不用保守治疗，因为如果保留输卵管残端，还有再发生残端妊娠的可能，并且残余的输卵管多是峡部和间质部，一旦妊娠容易破裂或者是破裂后易引起威胁生命的腹腔大出血。常因休克或腹痛重行急诊腹腔镜下或开腹病灶清除术。,特殊部位的异位妊娠既有异位妊娠的共性，又有各自的不同特点，临床表现不典型，因此在临床中除了详细询问病史，认真做好妇科检查，还应在相应辅助检查如彩色B超检查、血-HCG等协助下综合分析病情做出诊断，降低误诊率，早期处理，减少患者的痛苦及经济负担，保障患者生命安全。,Thank you,
