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1、.,1,宫腔镜,.,4,宫腔镜的三种类型,一、 全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)可观察子宫腔全景。分二型：(一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用(二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用 二、 接触性宫腔镜(Contact hysteroseope)直接接触宫腔表面进行观察 三、 显微宫腔镜(Micro hysteroscope)放大20，60及150倍，可看到腺体结构,.,5,宫腔镜结构(直型宫腔镜),镜体(内窥镜) 宫腔镜 鞘：供插入镜体，二者间有一个或多个通道，供注膨宫介质和置入器械,.,6,宫腔镜镜体,(一) 光学系统： 镜体呈长管形，远端为物镜，近端为目镜，二者
2、之间大部分长度被圆柱状透镜占据。这种柱状透镜系统由英国Hopkins设计。 镜体的管径有两种: 2.7mm和4mm。,内窥镜透镜系列,光学角度,图44 柱状透镜组系统,1和5光导玻璃纤维束；2 物镜组； 3和4，柱状透镜组和反镜系统；6目镜,霍普金斯（HopKins）透镜系统,空气,玻璃,图4.3 经典的和霍普金斯的 内窥镜系统。经典系统透镜 的宽度小于内窥镜的长度； 霍普金斯内窥镜长度大，占 内窥镜的大部分。,.,8,.,9,宫腔镜镜体,(二) 视角和视野：内窥镜因其前端的斜面不同而形成不同角度(视角)。 其大小从0O-30O。 0O 镜：视野的中心在镜头正前方，方向 单一，视野小。30O镜
3、：旋转镜身可改变视野方向，视野大。,腹腔镜的代表视角,图39 现代的外部光源能提供冷光和电子闪光，用集成光缆通过 内窥镜进行无阻断传播，用于腔内的照明和内窥镜手术摄取。,.,11,宫腔镜镜体,(三) 放大,.,12,镜 鞘,镜鞘结构的不同，形成了不同用途的宫腔镜。 有三种类型：(一)检查用管鞘：(1) C02膨宫:由外套管构成。外套管上有注气阀门。(2) 液体膨宫:由外套管、内套管组成。 (二)治疗用管鞘：由外套管和内套管组成。外套管有排水阀门。内套管有进水阀门和操作孔。,.,13,(三)、手术用电切镜管鞘：由外、中、内三个套管组成。 外套管：出水阀门 中套管：进水阀门 内套管：、安置电切环、
4、电滚球、手炳可 操作器械，、插口可引入高频电刀之电源,镜 鞘,CO2 膨宫,液体膨宫,图3-8 持续灌洗和吸引式电切镜（WOLF）,图4-12 Lalesias连续灌洗切除镜，灌洗液由电刀周围 注入，经镜鞘末端缝隙吸出,.,17,膨宫系统,把子宫膨胀起来，才能看到子宫腔的全貌气体和液体皆可膨胀宫腔,气体膨宫,CO2在国外广泛应用优点： 1、人体天然气体，如进入血液能迅速溶解和由肺排出。 2图像清晰，质量优于其他膨宫介质。 3折射率为1.0，故图像真 不放大又宽阔的视野。 4价廉 5使用专门的气体膨宫泵(hysteroflator)，操作简便、安全。缺点：术中产生气泡和出血，影响观察。,.,19
5、,Lindermann研究C02安全性,1、55例镜检者(手术开始至术后20)测血PH、PC02、心电图无改变。 2C02灌注犬股静脉，中毒阈400mlmin，致死 400-1000mlmin，尸检未见气栓，死因为注气过大 过速所致酸中毒。,.,21,液体膨宫,(一)条件：用以膨宫的液体须具备：1透明2非电解质3等渗4利尿,.,22,常用的膨宫液,1 、5%葡萄糖：无色透明、非电解质（不导电）、易得、价廉。缺点是若宫腔出血易与其相混而减低能见度。 2、1.5%甘氨酸：无色透明、非电解质、低渗。国外广泛应用于宫腔镜手术，用量1000040000ML。可致低渗性低钠血症，肺、脑水肿等严重合并症。,
6、.,23,3、5甘露醇溶液：具有以上条件，原料来源丰富，容易制备。缺点：接触过部位形成粉末。 4、32右旋糖酐70：无色透明、粘似胶水，故膨宫好、且不易与血相混。适于出血患者。 用于检查一般小于100ml。缺点足过分粘稠，清洁不便。,.,24,膨胀宫腔的装置和方法,一.气体膨宫装置C02膨宫泵(Hysteroflator)控制灌注速度100mlmin，宫腔内压力200mmHg，保证使用安全。 二.液体膨宫装置液体膨宫泵(Hamous endomate)国外广泛应用，连续地注满子宫腔以保持宫腔内术野清晰。控制灌注速度200-400mlmin，宫腔内压力150mmHg,.,25,三液压差膨宫法：把
7、盛膨宫液的容器抬到 高于病人的预定高度(100cm)，利用液 差使宫腔内压力达到特定的数值。 四加压膨宫法：用血压计的绑带加压 把膨宫液放入柔软的塑料袋 裹上血压计绑带，充气加150mmHg。 五. 手工推注法：适于32右旋糖酐70的 膨宫，50ml注射器连接于宫腔镜上， 用手工推注。,乳胶管在经过旋转体时在凸轮部分会被挤压成无缝隙，而在两凸轮之间因没有挤压而扩张成一空间，旋转体旋转就会不断地把水从一端挤压到器械另一端，从而使子宫内产生一个压力使子宫膨胀起来。,.,29,照明系统,一 光源 二 光缆(导光束),.,30,光 源,供明亮的宫腔内照明，为冷光源。 常用有卤化灯和氙灯。寿命前者250
8、 h，后者1000 h。 光源输出功率150300W，一般250W足以满足临床需要。影像传入内窥镜的亮度依内镜至看到影像的平方而减弱。内镜至被检查组织之间的距离加一倍(如由36cm)，则光扩散加4倍(即由9 36)。 冷光源与内镜的电视录像系统连接，具有自动调光功能。,.,32,光 缆,即导光束,连接光源与宫腔镜，传递作用。 分两种：1、纤维导光束：数万根石英纤维(直径2545um)组成直径为46mm导光束。外层套有硅胶橡胶管。携带的纤维愈多，直径愈大，从而改善照明度。光缆卷曲太紧使纤维光束折断。2、液体导光束。,.,34,宫腔镜手术器械,一、微型器械：器械的头端有活检钳、剪刀、异物钳等规格：
9、2mm X 300mm,规格 2mm 300mm,.,36,宫腔镜手术器械,二、高频电刀：供电凝止血或电切用,.,37,电流对组织产生的效应,(1)热作用(电流愈大，温度愈高) (2)电刺激(刺激神经肌肉收缩) (3)电解(含丰富的电解质体液)手术需要的只是热效应。,.,38,高频电刀的工作原理,(一)高频效应：电刺激的强度与电流的强度成正比，与电流的频率成反比。即频率愈高，刺激效果愈小。在医学应用 中，为要在加强热效应的同时避免电刺激，就必须使用高频电流。 (二)趋肤效应 ：随电流频率的增加，电流将从导体内移向表面。高频电只在组织表面则不会发生生物效应（电刺激、电解），仅作导体传导电流，即对
10、人体没什麽损害。,.,39,高频电流热效应的三种作用,1电灼：电极产生火花放电，用于浅表凝固止血。2 电凝固：如煎鸡蛋，组织被凝固烧焦生烟、切断的血管内血凝固，管壁变形、皱缩，管腔闭合止血口，也可使电凝局部深层数毫米的组织产生电凝作用。 3 电切：加大电流、温度更高(1000O C)、电刀下组织裂开(切割)、周围组织并不受热的影响、无凝固作 用、切面出血须凝固止血。,.,40,高频电流的种类,高频电流有单极和双极二种：1)单极：有负极板固定在患者脚上，电流通过身体。2)双极：电流仅作用于二电极间组织，不用负极板。,.,41,注意事项,1 负极板应尽量靠近手术部位，且须固定妥当。 2 电凝器的功
11、率应不超过250W。 3 通电时间不可过长。 4 电刀头不能接触其他金属器械。,.,46,电视成像、录像系统,从彩色显示屏上观看宫腔内图像进行诊断和手术 由三个部分组成：一、 摄像机二、 彩色监视器(显示屏幕) 三、 图像记录系统,.,47,摄像机,有三个组成部分：1、摄像头(光学转换器) Camera head； 2、摄像机主体Camera body3、摄像电缆 Camera cable清晰度由水平扫描线表示，多在300-800线之间，扫描线愈多，清晰度愈高。 CCD摄像机的诞生和发展，电视图像大大改变。1、单晶片(1CCD)能传送300-450水平线分辨率。2、三晶片(3CCD)的分辨率可
12、达750线，产生出更好的色彩和清晰度。,.,48,彩色监视器(显示屏幕),可供作监视器的有家用电视机和专用 电视器,家用电视机只有350线，而专 用电视器则有400-700线，故能提 供高精度图像，但价较昂贵。,.,49,图像记录系统,1、录像机2、彩色打印机,检查用宫腔镜,检查用软镜,治疗用宫腔镜,治疗用宫腔镜,手术用宫腔镜,手术用宫腔镜,.,59,气体膨宫机,.,60,液体膨宫机,光 源,摄像系统,摄像系统,高频电发生器,双极气化电切系统,子宫热球治疗仪,子宫热球治疗仪,.,70,宫腔镜技术的适应症,一、 宫腔镜诊断性检查的适应症 二、 宫腔镜手术治疗的适应症 三、 宫腔镜代阴道窥器用于幼
13、女的阴道检查,.,71,宫腔镜诊断性检查的适应症,异常子宫出血： 1 宫内器质性病变：息肉、肌瘤、内膜癌、妊娠组织残留。 2 功能性子宫出血：子宫内膜增生过长。不孕症或习惯性流产： 1 发现不孕原因：宫腔粘连、息肉、肌瘤、内膜结核、胎骨残留。 2 发现习惯性流产的原因：子宫肌瘤、双角子宫、子宫内口松弛。,.,72,迷失和嵌顿的宫内IUD妊娠组织物残留子宫输卵管碘油造影或B超提示宫内异常。探针或诊刮疑有宫内异常。,.,73,宫腔镜手术治疗的适应症,(一)宫内粘连分解(二)嵌顿IUD取出(三)残留胎骨、胎盘组织块(四)插管疏通治疗输卵管阻塞(五)子宫纵隔切开(六)粘膜下肌瘤切除(七)子宫内膜切除,
14、.,74,禁忌症,一 活动性子宫出血二 急性或亚急性生殖道炎症三 严重的心肺疾患,.,75,并发症,一 子宫穿孔 二、子宫出血 三、体液超负荷(TURP综合征) 四、宫腔粘连 五 其他：1 气栓 2 过敏反应3 感染,.,76,宫腔镜检查操作步骤,1术者着工作衣、帽子、洗手、 消毒并戴无菌手套。 2受术者取膀胱截石位。 3术前自解小便。 4清洁和消毒外阴、阴道。 5外阴铺无菌洞巾。,.,77,6复查子宫位置、大小及附件情况。 7用窥器张开阴道、暴露宫颈，用碘伏消毒，宫颈钳钳夹宫颈前唇并给与牵引。 82利多卡因5mL作宫颈旁阻滞麻醉。 9子宫探条探子宫位置和深度，并扩张宫颈至Hegar器5号。,.,78,10 自动膨宫泵与宫腔镜进气口相连接，光缆接好冷光源，调节到适当亮度。 11 将宫腔镜顺宫腔方向插入到子宫颈内口稍下方，开启膨宫泵的进气阀门，膨宫泵的流速约40-60ml/min， 宫内压力7080mmHg，可有良好的膨宫.开亮光源后即可看清宫腔全貌。,.,79,12 按顺序检查子宫后、前、侧壁和宫底、 宫角以及输卵管开各部分, 宫腔形态，有无宫内异常或病变。最后在缓慢退出镜管时仔细检视子宫颈管。以上全过程可经电视监视系 统显示。 13 检视完毕，根据需要可在宫腔镜直视 下作相应的手术治疗，如内膜活检、 息肉摘除或诊刮等。,
