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1、阑尾炎（肠痈）教学查房,连云港市中医院 外科教研组,查房目标,熟悉 熟悉阑尾切除术后并发症 了解 特殊类型阑尾炎 掌握 急性阑尾炎的病因、临床病理分型 急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 阑尾炎中医辨证分型中医治疗,重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 难点：急性阑尾炎鉴别诊断,【概念】肠痈是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎。,腹部外科常见疾病 是最常见的急腹症 发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10，外科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。 年龄：新生儿到80-90 岁，20 -30 岁约占40。 性别：男：女23：1。 职业、地区
2、和季节：无明显相关。,一、流行病学,病例资料,汇报病史：略,阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑尾系膜,长度68cm,外径0.51cm 解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、缺如、多重阑尾、阑尾闭锁等） 基底部固定（麦氏点McBurney）-寻找阑尾的关键,解剖生理概要,阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。 阑尾静脉最终回流至门静脉。 阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期。,西医病因,梗阻 obstruction 开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫 细长盲管 阑尾扭曲 管腔狭窄 异物堵塞：粪石、蛔虫,感染 infection G-杆
3、菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主,中医病因病机,饮食不节,脾胃受损，肠道失调,糟粕积滞，生湿生热,气血瘀滞,积于肠道,寒温不适,外邪侵入肠中,经络阻塞,气血凝滞,郁久化热,情志不畅,肝气郁结,传化失职,食积痰凝瘀积,暴急奔走,跌补损伤,气血不和,败血浊气,壅遏肠中,肠,痈,三、临床病理分型,单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层 轻度炎症、症状轻,化脓型：炎症波及全层 脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成,坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔,阑尾周围脓肿 炎性肿块、阑尾周围脓肿形成,正常阑尾,急性阑尾炎,疾病转归,临床表现及诊断,局部症状： 典型：转移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持续性痛 （20%）
4、,胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻,全身症状：低热、乏力,解释,支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准） 出现上腹或脐周痛 炎症加重，刺激腹膜 支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准） 出现右下腹疼痛,体征,强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。 右下腹固定压痛点：最主要 腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。 右下腹包块:提示阑尾周围脓肿 右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。 如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。,实验室检查,血常规 WBC及N%比例升高（不绝对） 尿常规 少量的红细胞可能系阑尾与输尿管及膀胱毗邻所致。,影像学检查,腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影,腹部
5、CT：阑尾增粗(管腔直径 6 mm)； 阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水,腹部B超:肿大的阑尾直径6mm或阑尾周围脓肿,腹腔镜检查,注意事项,临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往往只是一个时间横断面的主诉，病史的询问非常重要 存在症状不典型的阑尾炎 要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿） 综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎重，也要果断，因为诊断决定治疗。,鉴别诊断,外科疾病,右侧输尿管结石-阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿Rt可见大量红细胞，泌尿系B超及KUB可见结石影 胃十二指肠溃疡穿孔-上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激
6、征，腹部立位平片可见膈下游离气体 急性肠系膜淋巴结炎-多见于儿童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染,外科疾病,Meckel憩室炎 急性胆道感染 回盲部肿瘤、阑尾类癌等,妇科疾病,黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 异位妊娠破裂 盆腔炎,内科疾病,胃肠炎 右下肺炎 过敏性紫癜（肠型） 右侧睾丸炎,辨证要点 （一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期） 主证 初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。,（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿） 主证 腹痛较剧，右下腹硬满，
7、腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。,（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎） 主证 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。,治疗 一、治疗原则 中医：六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治 西医：以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。,中西医结合治疗： 根据病人的
8、具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。,治疗,非手术治疗：头孢 + 甲硝唑 早期单纯性 诊断不肯定 患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术 形成炎性肿块 手术治疗：开放、 LA 阑尾切除术 脓肿切开引流术,中医分型治疗 瘀滞型 治法 行气活血，通腑泻热。 代表方 大黄牡丹汤合红藤煎加减 蕴热型 治法 通腑泻热、利湿解毒。 代表方 复方大柴胡汤加减 热毒型（临床少用） 治法 通腑排脓、养阴清热。 代表方大黄牡丹汤合透脓散加减,特殊情况,超过72小时的阑尾
9、炎，手术难度增加，若手术指征明确，仍应行手术治疗，但术后并发症风险增高。,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎,阑尾切除术后并发症,出血 切口感染 粘连性肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻（EPII） 阑尾残株炎（残端1cm） 粪瘘保守治疗有效,特殊类型阑尾炎,新生儿：穿孔率、死亡率高 。尽早手术 小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重 。尽早手术 老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时手术 妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术 AIDS/HIV病人：症状体征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。应尽早手术。,慢性阑尾炎,由急性阑尾炎迁延转变而来 临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作
10、，呈不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的局限性压痛。,诊断与治疗，X线钡剂灌肠有诊断价值！ 明确诊断后手术治疗，并行病理检查，警惕恶变！,【诊断治疗思路】 一、转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有1020的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。 二、急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：炎症的类型；腹膜炎的范围；全身中毒症状的严重程度；有否形成阑尾周围脓肿。,三、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。 四、严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化， 作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。,五、急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。,
