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1、病例分析 承德市中心医院,程瑞年,,Company Logo,Contents,患者张某，女性，68岁，干部 主因：间断发冷、发热1个半月 现病史：患者缘于1个月前于当地医院因“脑梗塞”住院期间无明显诱因出现发冷、发热、寒战，咳嗽、咳黄痰，无咳血，盗汗、胸痛症状，最高体温38.9，查血常规示：白细胞12.9*109、血红蛋白96.0g/L、血小板432*109、粒细胞百分比76.5%、淋巴细胞百分比16.80%，应用抗菌素及退热治疗（具体药物不详），体温将至正常，发冷、发热、咳嗽症状减轻。但出院后患者再次出现发热、咳嗽、咳黄痰、无尿频、尿急、尿痛及肉,,Company Logo,Hot Tip
2、,眼血尿，但有排尿困难，无腹痛、腹泻，自行应用“氟哌酸“和“安痛定”治疗，病情无明显好转，就诊后收入我科。患者自发病以来，精神差，进食明显减少，偶有恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，无咖啡样物，睡眠欠佳，大小便外观正常。 既往史：”高血压病史”40余年，最高血压达180/120mmHg，平时应用口服非洛地平5mg日二次、依那普利5mg日二次，血压控制在130/80mmHg；”胃反流性食管炎”病史6年，应用口服泮托拉唑40mg日一次、多潘立酮10mg日二次；”抑郁症病史”6年，间断应用“黛立新”治疗；”脑梗死病史”2个月，留有右侧肢体活动不利、言语不利；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核、疟疾史
3、。,,Company Logo,查体:T35.8 P84次/分 R20次/分Bp110/70mmHg 神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、无破溃，周身浅表淋结无肿大，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇有苍白，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧多于右侧，未闻及干啰音。心尖搏动正常，心率84次/分，心音有力，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肠鸣音4次/分，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，双侧肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,,Company Logo,Diagram,,Company Logo,Diagram,,Compan
4、y Logo,目前诊断： 1.感染性发热原因待查 2.高血压病3级（极高危组）高血压性心脏病 3.脑梗死后遗症 4.胃反流性食管炎 5.抑郁症,,Company Logo,诊疗经过： 入院第一天： 血常规：WBC18.1*109/L、RBC3.30*1012/L、HGB84g/L 、红细胞压积0.248L/L 、红细胞平均体积75fL 、血小板182*109/L、淋巴细胞百分比13.4% 、嗜中性粒细胞百分比77.5% 。 尿常规：比重1.010 ，余未见明显异常。 离子3：K3.81mmol/L、Na135mmol/L 、CL98mmol/L，Mg0.65mmolL，与未见明显异常。 治疗：
5、1.抗生素（头孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降压、补液等药物。 2.下重症报告（2次）、向患者家属交代病情（1次）：随时可出现生命危险。,,Company Logo,入院第二天： 便常规：未见明显异常； 离子： K4.29mmol/L、Na134mmol/L 、CL97mmol/L、Ca2.09mmol/L ； 血沉：71mm/h ； 生化：ALT42U/L 、AST57U/L 、GGT162U/L ；肾功未见明显异常；TG3.95mmol/L 、HDL-C0.89mmol/L ； 心电图：窦性心动过速，T波改变； 心脏超声：主动脉瓣可见两个瓣叶，呈前后对开，瓣叶增厚，回声增强，启闭未
6、见明显异常。LADD37mm、LVDD36mm、EF60%、室间隔15mm、主动脉瓣二瓣化畸形、老年性主动脉瓣钙化、左心房扩大、室间隔增厚、左室舒张功能减低。,,Company Logo,肿瘤标记物：CA12564.7U/ml 、CA199、AFP、CEA、CYFRA211均未见明显异常； 梅毒、艾滋病、丙肝：均未见明显异常； 乙肝五项：未见明显异常； 抗和抗体谱：抗核抗体弱阳性，与未见明显异常。 免疫球蛋白、补体：均未见明显异常； C-反应蛋白：13.9mg/dl ； 胸部CT:1.心包少量积液。2.右侧叶间胸膜增厚。3.双肺多发点状钙化灶4.主动脉管壁及冠脉走行区钙化。,,Company
7、Logo,患者情况：仍发热、咳嗽、咳黄痰，最高体温38.0，未用退热药物自行将至正常。诊断：1.感染性发热 支气管肺炎尿路感染 2严重脓毒症 3.高血压病3级（极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭诊断明确。 治疗：继续目前药物治疗。 入院1周： 血常规（复查）： WBC14.1*109/L、RBC3.01*1012/L、HGB80g/L 、红细胞压积0.230L/L 、红细胞平均体积77fL 、血小板258*109/L、淋巴细胞百分比9.5% 、嗜中性粒细胞百分比82.2% ； 便常规：性状：胨脓状、白细胞5个/HP、潜血阴性、菌群比例：细菌总数明显减少、可见少量G+球菌，偶见G-球菌； 血培
8、养：均可见G+链球菌生长；唾液链球菌（入院第四天检查结果回报） 药敏实验：对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、阿莫西林/棒酸、美罗培南、头孢噻肟、红霉素、头孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、万古霉素、青霉素敏感、余耐药；,,Company Logo,痰培养、痰找抗酸杆菌：均未见明显异常； 抗核抗体（复查）：阴性； 离子：未见明显异常。 消化系+泌尿系超声：双肾皮质回声异常、胆囊壁增厚、右肾体积相对减小。 患者情况：患者间断发热，体温最高达38.5，恶心、食欲不振。目前诊断： 1.感染性发热 支气管肺炎尿路感染 2严重脓毒症 3.高血压病3级（极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭 治疗：抗生素（美罗培南
9、+阿奇霉素）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液、活血化瘀等药物治疗。 入院2周： 无特殊辅助检查，监测血常规（均不正常）、离子（正常）、血培养阴性； 患者情况：发热，体温波动于37-38 ，生命体征平稳。 治疗：1.抗生素（克林霉素+头孢唑啉）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液、活血化瘀等药物治疗。 2. 向患者家属交代病情（2次）：随时可出现生命危险，建议上级医院就诊。,,Company Logo,入院第3周： 院内会诊：患者心脏超声不除外感染性心内膜炎、建议复查心脏超声、抗生素需正规抗感染6-8周，请临床药学科室知道抗菌素治疗。 心脏超声（复查）：主动脉瓣似为两个瓣叶，呈左右对开，瓣叶
10、增厚，回声增 强，开放受限，关闭对合欠佳，与主动脉瓣无冠瓣根部似探及11mm*13mm中强回声， 无明显活动度。先天性心脏病 主动脉瓣二瓣化畸形？ 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣狭 窄（中度） 主动脉瓣反流（少量） 二尖瓣反流（少量）左心扩大 左室舒张功能减低。 患者情况：间断发热，体温波动于36-37.5 ，生命体征平稳。目前诊断：1.感 染性发热 支气管肺炎 尿路感染 感染性心内膜炎 2严重脓毒症 3.高血压病3级 （极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭 治疗：1.抗生素（头孢唑啉+左氧佛沙星）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液 、活血化瘀等药物治疗。2.向患者家属交代病情（1次）：患者目前诊
11、断感染性心内膜炎，心内膜炎 治疗时间长、预后差、随时可出现全身脏器衰竭，危机生命；建议转至上级医院。,,Company Logo,入院第26天：患者突发意识丧失，口唇发绀，呼吸心脏骤停，立即给予心肺复苏，经抢救无效患者临床死亡。,,Company Logo,针对这样一个病例，作为一名临床医生，给予了大家什么启示？,,Company Logo,总结,,Company Logo,1.基础知识,,Company Logo,发 热 待 查 （fever of unknown origin,FUO）,定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。,,Company
12、Logo,诊断标准,国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。,,Company Logo,病 史 线 索（根据临床症状1）,,Company Logo,病 史 线 索（根据临床症状2）,,Company Logo,病史线索（根据发热时间）,,Company Logo,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作
13、相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,,Company Logo,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病,
