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1、溃疡性结肠炎若干问题讨论,江苏省中医院消化内科,沈洪,历史回顾,1859年Wilks基于尸解首次报道一例“单纯性溃疡性结肠炎”；1909年RSM总结20年307例溃结，多数为死后尸解，死因有 肠穿孔、腹膜炎、出血及败血症；1913年Brown提出回肠造瘘以使结肠休息；1940年代证实SASP为治疗溃结有效药物，1964年临床验证肯定其疗效；1950年证实皮质醇与ACTH静滴完全缓解了溃结症状，以后成 为标准治疗，其前的死亡率达43%，平均年龄22岁；手术为急性严重结肠炎的唯一希望。紧急手术结肠切除仅适于中毒性巨结肠。,溃 结 克罗恩病,Dirks E. In:Dr. Falk Pharma G
2、mbh Germany. 4th revised 1998,溃疡性结肠炎的发作部位,溃疡性结肠炎（UC）现代医学研究进展,应激和心理因素前瞻性研究表明, 情感的消极事件能引起溃疡性结肠炎的复发。 吸烟和口服避孕药与不吸烟者相比, 吸烟能改善疾病的过程, 能减少激素的需要量 和结肠切除术发生率,吸烟对溃疡性结肠炎有利的影响的假定机制是:香烟中的烟碱使黏蛋白合成增加, 致炎细胞因子的产生减少,肠 道平滑肌紧张度降低, 改善肠内对大分子的通透性。荟萃分析显示: 避孕药和溃疡性结肠炎之间存在正相关。,病因学研究进展环境因素,Bitton A, Sewitch MJ, Peppercorn MA, de
3、B Edwardes MD, Shah S, Ransil B, Locke SE.Psychosocial determinants of relapse in ulcerative colitis: a longitudinal study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2203-2208,McGilligan VE, Wallace JM, Heavey PM, Ridley DL, Rowland IR. Hypothesis about mechanisms through which nicotine might exert its effect on
4、 the interdependence of inflammation and gut barrier function in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 108-115,Jantchou P, Monnet E, Carbonnel F. Environmental risk factors in Crohns disease and ulcerative colitis (excluding tobacco and appendicectomy). Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 85
5、9-867,饮食因素摄入较多的牛奶产品或者是摄入较少的膳食纤维可能和溃疡性肠 炎的复发有关, 有证据表明, 饮食因素中的硫和硫酸盐与病情复发有关。阑尾切除术研究表明，在年轻时切除阑尾患溃疡性结肠炎的可能性至少减少 70%, 阑尾切除术的预防效果其机制还不清楚。,病因学研究进展环境因素,Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanchez-Lombrana JL, Navarro E, Martinez-Salmeron JF, Garcia-Puges A, Gonzalez-Huix F, Riera J, Gonzalez-Lara V, Dominguez-A
6、bascal F, Gine JJ, Moles J, Gomollon F, Gassull MA. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohns Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Am J Gastroenterol 1999; 9
7、4: 427-433,Sonntag B, Stolze B, Heinecke A, Luegering A, Heidemann J, Lebiedz P, Rijcken E, Kiesel L, Domschke W, Kucharzik T, Maaser C. Preterm birth but not mode of delivery is associated with an increased risk of developing inflammatory bowel disease later in life. Inflamm Bowel Dis 2007,直到现在,尚未证
8、实某种微生物与该病有关。在溃疡性结肠炎的治疗中, 缺乏有效的抗微生物制剂. 在溃疡性结肠炎患者的粪便中培养出结果亦不一致。已经有大量的证据表明, 在溃疡性结肠炎的患者中, 肠道细菌与黏膜之间存在异常的黏膜免疫反应。,病因学研究进展感染因素,Guarner F. Microecology as a target for therapeutic intervention in inflammatory bowel disease. IDrugs 2003; 6: 868-873,如果动物是无菌的，结肠炎的实验模型就不会出现，证实在IBD的进程中微生物群落的作用是一个必需的辅助物。 致病菌 变异宿主
9、对正常细菌的异常反应 对于人肠道微生物的研究仍处于初级阶段。,病因学研究进展感染因素,Drabik K Kahn SA Chang EB. 肠道微生物群对炎症性肠病的影响. 中华消化杂志 2008; 12: 806-810,遗传易感性在IBD的病因学中具有重要作用. 溃疡性结肠炎和克罗恩病都有复杂的遗传基础, 存在多重的联合基因和不纯一性。在过去的10年中, 十多个基因组的筛选和不同的连锁研究已经描绘出至少9个IBD的易感位置。实验证明, 与克罗恩病相比, 遗传易感性在溃疡性结肠炎中相对较弱。,病因学研究进展遗传因素,1990年代, 研究发现克罗恩病和溃疡性结肠炎细胞之 间的调停主要是被Th1
10、和Th2细胞所解释. 真实情况似乎更加复杂。共生菌株和肠道内黏膜免疫的失调和相互作用的缺陷能导致免疫调节的紊乱, 诱发炎症性肠病。在儿童期细菌和免疫活性细胞的接触显著减少, 结果, 细菌抗原耐受性的减少可能导致后来的慢性肠病, 这样的一种解释被称为“卫生学假说”。,病因学研究进展免疫因素,Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut 2005; 54: 317-320,根据病变范围进行UC分类的方法 直肠炎（E1） 炎症局限于直肠（距肛缘15-20cm以内） 左半结肠炎（E2） 炎症位于脾曲远端结肠（距肛缘60
11、cm以内） 广泛结肠炎（E3） 指炎症累及脾曲近端结肠建议摒弃“全结肠炎”、“直乙结肠炎”,2005年蒙特得尔世界胃肠病大会诊断意见,出台背景 1956我国出现关于溃疡性结肠炎的报道；1978年杭州全国消化系统疾病学术会议制定第一个特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准(草案)； 1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会颁布了我国溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准；2000年消化学分会在成都会议提出了对炎症性肠病诊断治疗规范的建议；2007年消化学分会炎症性肠病协作组提出了对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见。,我国UC诊断治疗共识,处理的原则性意见 掌握好分级、分期、分段治疗的原则： 分级：
12、指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法： 分期：指疾病的活动期和缓解期， 活动期以控制炎症和缓解症状为主要目标， 缓解期则应继续维持缓解，预防复发；,我国UC诊断治疗共识,活动期,控制炎症 诱导缓解,缓解期,维持缓解 预防复发,处理的原则性意见 分段：治疗指确定病变范围以选择不同的给药方法， 远段结肠炎可采用局部治疗， 广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。 溃疡性肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。,我国UC诊断治疗共识,处理的原则性意见,我国UC诊断治疗共识,参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法和疗程，尽早控制发作，防止复发。 注意并发症，
13、以便估计预后、确定治疗终点和选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。 判断全身情况，以便评估预后和生活质量。 综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理和对症处理：内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。,近十年来，尽管在溃疡性结肠炎的综合治疗上取得了一定的进展，但尚未能取得突破，最好的治疗策略逐渐转变为在循证医学的基础上，进行诱导并维持缓解。目前氨基水杨酸盐类、皮质类固醇类和免疫抑制剂仍然是治疗溃疡性结肠炎的主要药物，但因存在不良反应大、复发率高、用药时间长等问题，使临床应用受到一定局限。 中医学辨证施治的思维方式对疾病的理解更为深刻，加之灵活多
14、样的治疗方法，在溃疡性结肠炎（特别是轻、中度）的维持治疗、预防复发和减少毒副作用等方面显示出明显的优势，所以深入探索中医药治疗溃疡性结肠炎确切有效的系统化、规范化的处理方案是当前亟待解决的问题。,我国UC诊断治疗共识,新共识指出：“中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成部分，可以辩证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需要进一步按现代的原理进行科学总结。” 既对中医药治疗溃疡性结肠炎的疗效作了肯定，也对中医药的相关研究提出了指导性的建议。,我国UC诊断治疗共识,欧阳钦,胡品津,钱家鸣,等.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见. 胃肠病学.
15、2007;12:488495.,1.细菌抗原：直接穿过肠上皮，逞递至固有膜免疫细胞，巨噬细胞加工逞递给CD4+ T细胞，相互作用后产生促炎细胞因子；2.TNF-、IL-12， 引起Th1反应；IL-4、IL-5， 促进Th2反应。,基于发病机理的靶向治疗途径,3.IL-10与炎症周围间质细胞产生IL-11，可阻止炎症过程；4.经共同、相互作用改变局部反应,如ICAM-1、 P物质；5.各种非特异性炎症介质和损伤；6.直接的组织破坏，如ROM、NO、LTb4、PAF、PG；7.SCFA、GF参与损伤修复过程；,基于发病机理的靶向治疗途径,新型生物治疗剂,基于发病机理的靶向治疗途径,生物治疗剂,作
16、用,A、NF-B抑制剂或细胞因子单抗B、47整合素单抗、趋化因子抑制剂C、TNF特异性抗体D、调节性T细胞因子,抑制IL-12、IL-13抑制效应细胞移动抑制TNF表达抑制效应性T细胞,美沙拉秦的前体药物 柳氮磺胺吡啶 奥沙拉秦 巴柳氮 美沙拉秦的缓释剂型 艾迪莎 颇得斯安 莎尔福,美沙拉秦分型及代表药物,美沙拉秦剂型,主要5-氨基水杨酸药物的比较,2004英国指南,活动性左半结肠UC或广泛性UC必须口服5-ASA或激素以使症状迅速缓解，但同时需要考虑患者的实际情况及征求患者或家属同意。经济情况不允许的仍首选SASP。 远段者需要结合局部治疗，灌肠或栓剂应根据病变范围或患者喜好。 抗胆碱药、止泻药、NASID和阿片类药有促发结肠扩张的危险，应停用。,2004年APDW,除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓解的病人，所有病人都要接受维持治疗，在诱导缓解6个月内复发的病人也要接受维持治疗 建议长期使用5ASA维持，至少35年，不推荐用GCS维持 如果用最佳ASA剂量仍不能维持缓解，加用免疫抑制剂6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤（AZA）,
