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1、喉科学2,温州医科大学附属第一医院耳鼻喉科 李 贺,喉 肿 瘤 Laryngeal Tumor,良性: 喉乳头状瘤、血管瘤、 纤维瘤、神经纤维瘤 恶性: 喉癌,喉乳头状瘤,概念：良性中最常见，10岁以下多见，极易复发。成人癌变可能； 病因：HPV病毒，HPV-6，11。 母亲尖锐湿疣与儿童乳头瘤的关系 病理：复层鳞状上皮，富含血管，一般不浸润基底膜,喉乳头状瘤 临床表现,症状：进行性声嘶，甚至失声可喉喘鸣，重者呼吸困难儿童易喉梗阻（喉腔较小，生长快，多发）,喉乳头状瘤 临床表现,喉镜： 肿瘤呈乳头状、淡红或暗红； 成人单发，小儿多发广基 声门区多见，也可发于声门上及声门下,喉乳头状瘤治疗,1、
2、手术： 显微支撑喉镜应用CO2激光切除肿瘤，喉裂开手术逐渐淘汰气管切开术（缓解呼吸困难） 2、免疫疗法：干扰素、转移因子,喉 癌 Carcinoma of Larynx,1、咽喉科学教学的重点； 2、临床上最常见的耳鼻咽喉头颈外科肿瘤之一； 3、每年病例有增多趋势； 4、对包括喉癌在内的头颈肿瘤外科研究近几年来取得了可喜的进展。,喉癌发病特点,发病率有上升趋势 占全身恶性肿瘤的5.7-7.6% 占耳鼻喉科恶性肿瘤7.9-35% 城市高于农村 重工业城市高于轻工业城市 东北发病率最高 男女比例：男多于女，南北差异 高发年龄：50-70岁,喉癌病因,吸烟：独立危险因素 饮酒：声门上区癌与饮酒有关
3、空气污染：粉尘、废气 病毒感染：HPV16,18 性激素，遗传，胃食管反流等,喉癌病理,癌前期病变：喉角化症、喉白斑、成人型喉乳头状瘤、成人型慢性肥厚性喉炎等。 不典型增生：是癌前病变的主要病理学特征。 鳞癌常见，占93-99% 腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见 声门型：60%，声门上型30%，声门下型6%,喉癌扩散转移,直接扩散声门上型会厌前间隙、会厌 谷、舌根、梨状窝。声门型前联合、对侧声带、 甲状软骨、颈前软组织。声门下型气管、环甲膜、状腺、食道前壁 淋巴转移：声门上区颈深上。声门下区喉前气管旁。声门区少见转移。 血行转移：最常见肺，其次肝、骨,喉部分区,喉癌临床表现,1、声音嘶哑
4、：是声带癌的典型表现， 声门上、下癌局部侵犯声门区也可引起； 2、咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不适、异物感； 3、进食呛咳：声门闭合不全或肿瘤侵犯影响吞咽动作的协调运动； 4、呼吸困难：肿瘤占位对气道的阻塞所致； 5、吞咽困难：多见于晚期的声门上癌； 6、颈部包块：多为肿瘤突破喉体侵犯颈部肌肉、甲状腺等颈前软组织而导致。,各型喉癌特点 （声门上型）,部位：会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区 症状： 早期症状：喉部异物感、咽部不适晚期症状：咽喉痛、痰中带血、声嘶、呼吸困难。 临床特点：分化差、发展快、转移早、预后较差、早期诊 断不易。,各型喉癌特点 （声门型）,部位：声带，以前、中1/3较多 症状：早
5、期症状：声嘶 渐进性加重。晚期症状：喉喘鸣、呼吸困难、血痰。 临床特点：分化较好、发展慢、转移晚、预后较好；早期诊断率高、最常见 不易向颈部淋巴结转移,各型喉癌特点 （声门下型）,部位：位于声带以下，环状软骨下缘以上。 症状： 早期症状不明显 肿瘤增大溃烂咳嗽、痰中带血 累及声带声嘶、呼吸困难 淋巴结转移气管前和气管旁,各型喉癌特点 （声门旁型） （又称贯声门癌或跨声门癌）,部位：原发于喉室，跨越两区 特点：广泛浸润声带旁间隙 症状：早期无症状声嘶声带已固定，但检查未见肿瘤,检 查,喉镜检查：间接喉镜或电子喉镜注意隐匿区-会厌喉面、前连合、声门下、喉室外形：菜花型、溃疡型、结节型、包块型 颈部
6、触诊：了解有无扩散转移（喉体、颈淋巴结、颈前、甲状腺）,喉癌诊断,1.病史：凡年龄超过40岁，声嘶过4周，咽异物感，喉痛者，必须进行喉镜检查。 2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。诊断的主要依据。 3.影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、CT、MRI有助于了解肿瘤范围。,喉癌鉴别诊断,喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿， 有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。,喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，喉前部，粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。,喉癌鉴别诊断,喉癌鉴别诊断,喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状、多发性生长，声门运动好，活检确诊,喉癌治疗,治疗手段
7、包括：手术、放疗、化疗及生物治疗； 治疗策略：以手术为主，放疗及其它疗法为辅的综合治疗。手术原则： 1、安全范围内肿瘤整体全切除，达到临床根治； 2、采用各种方式式修补喉腔组织缺损，重建上呼吸道消化道的连续性和完整性。 3、尽可能保全喉腔吞咽保护、发声和呼吸的生理功能，改善患者的生活质量。,喉癌手术治疗,1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声门上型喉癌 优点：手术切除速度快，术后嗓音恢复好，并发症少； 缺点：对喉癌深部边界的判断难度较大。 2.喉部分切除术：由喉裂开声带切除术发展而来，适于T1、T2、以及部分T3声带癌。,26,喉显微CO2激光手术,preoperation,1 week
8、 later,1 M later,2 Ms later,Hollowsmooth-recover,3.声门上水平半喉切除术： 适用于声门上型喉癌。,4.垂直半喉切除术： 适用于一侧声门型喉癌。,5. 喉次全或喉近全切除术：包括环状软骨上喉部分切除术（SCPL）,喉水平垂直部分切除（3/4喉切除），以及Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除术。,6、全喉切除术： 适用于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人,食管发音法:将气体吞入食道，再经食管冲出，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。,电子喉（助讲器） 将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。,1、单纯放疗：607
9、0GY / 6-8W 2、术前放疗：60钴 4550GY4W ，2-4W后手术 3、术后放疗：常用，术后4W开始，直线加速器,放 疗,喉阻塞,因喉部或邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难者称喉阻塞(laryngeal obstruction) ，亦称喉梗阻。,喉阻塞,若不及时有效治疗，可窒息死亡，故属急症!,喉阻塞原因,1、炎症 2、外伤 3、水肿 4、异物 5、肿瘤 6、畸形 7、声带瘫痪,喉阻塞原因 1、炎症,小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎 急性会厌炎、白喉、咽后脓肿、口底蜂窝织炎。,喉阻塞原因 2、外伤,挫伤、切割伤、烧灼、火器伤、毒气或高热蒸汽吸入等。,喉阻塞原因 3、水
10、肿,血管神经性、过敏性、心肾疾病引起的水肿,喉阻塞原因 4、异物,机械阻塞，刺激引起声门痉挛,喉阻塞原因 5、肿瘤,喉乳头状瘤、喉癌、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤,喉阻塞原因 6、畸形,喉软骨软化、喉蹼、喉气囊肿 ，喉疤痕狭窄,喉阻塞原因 7、声带瘫痪,声带麻痹 双侧外展麻痹,喉阻塞临床表现,1、吸气性呼吸困难主要症状表现：吸气比呼气要困难许多。吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢。但通气量并不增加。,喉阻塞临床表现,2、吸气性喉喘鸣 表现：吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻,喉阻塞临床表现,3、吸气性软组织凹陷 表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。,喉阻塞临床表现,4，声嘶至
11、失音 若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至失声。 5，缺氧症状 晚期症状：坐卧不安、烦躁、发绀、大汗淋漓、惊厥、昏迷。,喉阻塞分度,根据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度： I安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难 II安静时也有呼吸困难，活动时加重 II度阻塞症状明显缺氧症状 极度呼吸困难，紫绀，乱动，脉弱肢冷，意识不清。,喉阻塞治疗,I度：明确病因，积极进行病因治疗。炎症引起：足量抗生素和糖皮质激素。,喉阻塞治疗,II度：炎症可先给氧，短程大剂量的抗生素及皮质激素突击治疗，并密切观察病情，多可避免气管切开术如病因一时不能去除（肿瘤、外伤、双声带麻痹），考虑气管切开术。,喉阻塞治疗,度：炎症
12、引起且喉阻塞时间较短，可严密观察积极进行药物治疗，未见好转，及早气管切开。若为肿瘤，立即气管切开。,喉阻塞治疗,度：立即气管切开。病情危急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。,气管切开术,古老的术式 急救手术 院内气道管理的常用操作 在常规气管切开的基础上，又变通为其他方法,气管切开术适应证,喉阻塞：任何原因引起的3、4度喉阻塞，尤其原因不能很快解除时应及时行气管切开术； 下呼吸道分泌物阻塞：如昏迷、颅脑外伤、呼吸道烧伤； 某些手术的前置手术：如颌面部、咽、喉手术时，行预防性的切开。 长时间需使用呼吸机辅助呼吸者。,气管切开术,金属套管,加压气管套管,气管切开术术后护理,保持内套管通畅：关键 适宜的温度及湿度 维持下呼吸道通畅 保持颈部切口清洁 防止套管阻塞及脱出 拔管前准备,气管切开术术后护理,气管切开术后再次发生呼吸困难的 原因分析： 1、内套管阻塞， 2、外套管阻塞， 3、套管脱出。,气管切开术后并发症,皮下气肿：最为常见，可以自行吸收 纵隔气肿：剥离气管前筋膜过多所致 气胸：损伤胸膜顶所致 出血：分为原发性及继发性两类 拔管困难：原发病未解除或损伤了环状软骨、气管内肉芽增生等因素。,耳鼻喉科医生的责任与价值,度及度喉阻塞患者命悬一线，千钧一发之际，耳鼻喉科医生要挺身而出，有所作为！开放气道，力求力挽狂澜！,祝学业有成，奋发有为！,
