帕金森运动并发症幻灯课件

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1、未雨绸缪 长久自如,帕金森病治疗新理念,帕金森病历史,James Parkinson 1755 - 1824,Tremor Bradykinesia Postural instability,Jean-Martin Charcot 1825 - 1893,Rigidity,1817,1888 6 22,帕金森进展,By the courtesy of Braak et al. 2004 Cell Tissue Res,PD的自然进程,-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20,便秘,MIBG,失眠,RBD,运动症状,抑郁,幻觉/谵妄,痴呆,Years,症状治疗和延缓疾病进展治疗,N

2、atural course,Motor symptoms,Disease modifying treatment,Disease modifying treatment Started during non-motor phase,Symptomatic treatment,Non-motor phase,Disease severity,Years from the onset,您在诊疗帕金森病过程中，是否存在这样的困惑？,6,服用左旋多巴一段时间后，药效持续时间明显缩短 服用左旋多巴后症状显著改善，忽而出现肌僵直、运动不能，忽而又活动正常，一日中反复出现多次 服用左旋多巴一段时间后，出现手

3、足简单重复的舞蹈样动作,上述症状提示：运动并发症已出现,目录,为什么我们需要关注延迟和减少运动并发症？ 哪些因素会增加运动并发症的发生？ 我们如何有效识别运动并发症？ 现有的治疗方案有哪些？利弊如何？ 为何对于运动并发症，预防重于治疗？ 多巴胺受体激动剂如何帮助医生预防和减少运动并发症？,7,预防运动并发症 是早期帕金森病治疗的首要目标之一,2011年欧盟神经病协会(EFNS)指南,Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition, 2011; 217-236.,8,对早期帕金森病患者选择起

4、始治疗药物时，首要考虑的两个因素是： 对帕金森病症状的控制作用 预防运动并发症的作用,治疗运动并发症 是晚期帕金森病治疗的重要目标之一,神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355,9,晚期帕金森病的临床表现极其复杂，对患者的治疗： 继续改善运动症状 处理运动并发症和非运动症状,帕金森病中晚期，常出现运动并发症,Stage 1,Stage2,Stage3,Stage4,Stage5,Stage6,运动前期： 嗅觉障碍、睡眠障碍、头痛、运动减少、情感障碍、色觉异常、体温调节异常、认知障碍、抑郁、背部疼痛,临床期： 四主征,临床中晚期： 运动波动

5、 频发疲劳、幻视、痴呆、精神症状,非运动症状,运动症状,运动并发症+非运动并发症,帕金森病的疾病进展(Braak分级),Braak H, et al. J Neural Transm. 2003; 110: 517-536. 陈彪, 等. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 1-3.,10,发病关键因素3,运动并发症的定义与流行病学,11,定义1,分类2,发生率4,随疾病进展和药物治疗， 出现的运动过少或运动过多现象,症状波动 (运动过少) 异动症 (运动过多),帕金森病进展 口服左旋多巴所致的脉冲式刺激,治疗5-10年后，约60%-90%的患者会出现运动并发症,运动 并发症,E

6、spay AJ. Neurol Clin. 2010 Nov;28(4):913-25. 李艳敏 等. 中国全科医学. 2011; 32: 3664-3665. Barone P. NEUROLOGY. 2003; 61(Suppl 3): S12S16. KHAN TS. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2012; 79(suppl2): S8-S13.,Activated,Unactivated,Normal,Dopamine receptor state,PD (untreated),Conventional L-dopa,血浆左旋多巴水平的波

7、谷可导致对多巴胺受体的脉冲性刺激,由此可引起症状波动和异动症,应用左旋多巴引起多巴胺受体的脉冲刺激,Stocchi et al. Arch Neurol 2005;62(6):905,帕金森病相关运动并发症-发生机制,为什么会出现异动症？ 左旋多巴的半衰期短，在血液和脑内的浓度波动明显，随着病情的进展，神经元不断地变性，其缓冲能力消失，造成了对多巴胺受体的脉冲式刺激，使其受体受到过度高或低的激活，从而出现各种运动波动的症状。 因此，提出CDS（持续多巴胺刺激）的治疗策略。,持续性多巴胺刺激理念-PD的主要治疗概念,Obeso JA, Olanow W, Levodopa motor compl

8、ications in Parkinsons disease. Trends Neurosci 2000;23 Nutt JG,Stocchi F. Continuous dopamine-receptor stimulation in advanced Parkinsons disease. Trenda Neurosci 2000; 23 Olanow WC, Schapira AHV, Continuous dopamine-receptor stimulation in early Parkinsons disease. Trenda Neurosci 2000; 23 Brotchi

9、e JM. The neuronal mechanism underlying levodopa-induced dyskinesias in Parkions disease. ANN Neurol 2000; 47,持续性多巴胺刺激(continuous dopamine stimulation, CDS) 理念 是指用多巴胺能药物对纹状体突触后膜进行持续性的刺激（即非脉冲的或非间歇性的刺激），可推迟或阻止与左旋多巴相关的运动并发症的发生。,因此假设，对早期PD病人，给予持续性的左旋多巴治疗可能会减少产生运动并发症的风险。,帕金森病患者目前只要的治疗药物是左旋多巴，但使用左旋多巴5年左右，

10、许多患者会出现运动波动、异动症和精神症状等并发症。 怎样减少并发症是目前治疗帕金森病的关键问题，也是减轻患者病痛的有效途径。,CDS概念的核心是优化多巴胺能的药物代谢动力学，从而达到以下目的： 恢复黑质致密带多巴胺能神经元持续的张力性放电 使纹状体多巴胺保持在基本稳定的浓度 纹状体多巴胺受体的持续激活等,CDS的疗效,减少潜在的PD运动并发症 改善已出现的PD运动并发症 可能逆转基底节可塑性改变,症状波动的分类,18,Stacy M, et al. Movement Disorders. 2005; 20(6): 726-733. 李艳敏 等. 中国全科医学. 2011; 32: 3664-3

11、665.,开关现象 开关状态波动，患者多在“开”期发生明显的异动，而在“关”期发生明显的运动不能,疗效减退 左旋多巴疗效持续时间缩短,开期延迟 左旋多巴起效延迟,无开期 服用左旋多巴后，对患者症状无明显改善,异动症的分类,19,1. 刘振国. 临床内科杂志. 2011; 28(12): 800-803. 2. 李艳敏 等. 中国全科医学. 2011; 32: 3664-3665.,异动症是指各种发生在左旋多巴直接作用下的不自主运动 包括多动、摇头、怪脸、唇舌异动，特别是肢体、颈部及躯干的舞蹈样动作和肌张力障碍1,运动并发症发生率随病情进展而增加,20,患病率(%),香港一项横断面研究，纳入98

12、例使用左旋多巴患者，评估中国PD患者运动并发症的患病率,10年PD病史，运动并发症高达90%,Kum WF, et al. J Clin Neurosci. 2009 Aug; 16(8): 1034-1037.,低剂量左旋多巴短期治疗，运动并发症发生率相对降低,21,研究对上海市东北地区122例PD患者运动并发症的发生率展开调查，患者接受左旋多巴治疗时间短(中位数2.5年)，其中54.1%的患者疗程小于3年；左旋多巴剂量低(中位数300mg/d),运动并发症发生率(%),周明珠, 刘振国, 等. 中华神经科杂志. 2008; 41(11): 744-747.,症状波动发生率为33.6%，异动

13、症发生率为12.3%，低于欧洲调查结果。差异可能与接受左旋多巴治疗时间短以及剂量较低有关,运动并发症的发生恶化患者生活质量，增加医疗支出,22,#随访3个月的药物治疗费用 *PDQ-39:帕金森病生存质量量表，综合指数分值越高表示帕金森病患者生活质量越低4 *Schwab&England残疾评分：评定患者日常生活能力，评分越低日常生活能力越差5,1. Damiano AM, et al. Quality of Life Research. 2000; 9: 87-100. 2. Dodel RC, et al. Pharmacoeconomics. 1998; 14 (3): 299-312.

14、 3. Schrag A, et al. Brain. 2000; 123: 2297-2305. 4. 李敏, 等. 中西医结合学报. 2012; 10(3): 310-317. 5. 毛成洁, 等. 临床神经病学杂志. 2007; 20(6): 411-413.,异动症患者生活质量显著恶化1,症状波动患者医疗支出增加1倍2,异动症患者功能残疾显著恶化3,治疗帕金森病需兼顾控制运动症状和减少运动并发症风险,23,如何优化帕金森病的治疗？,控制运动症状减少运动并发症风险,目录,为什么我们需要关注延迟和减少运动并发症？ 哪些因素会增加运动并发症的发生？ 我们如何有效识别运动并发症？ 现有的治疗方

15、案有哪些？利弊如何？ 为何对于运动并发症，预防重于治疗？ 多巴胺受体激动剂如何帮助医生预防和减少运动并发症？,24,运动并发症的发生与疾病进展 及左旋多巴治疗密切相关,Thanvi BR. Postgrad Med J. 2004; 80: 452458.,25,左旋多巴诱发运动并发症的相关因素,26,刘振国. 中华老年医学杂志. 2005; 25(12): 933-934.,随疾病进展，左旋多巴诱发运动并发症发生率增加,27,平稳，持续临床反应运动并发症发生率较低,症状控制时间缩短运动并发症发生率增加,临床症状控制较差 “开”期时间与运动并发症相关,Rodriguez-Oroz MC, et

16、 al. The Neurologist. 2011; 17: S30S37.,异动症阈,异动症阈,异动症阈,有效阈,诱发运动并发症的危险因素,Kum WF, et al. J Clin Neurosci. 2009 Aug; 16(8): 1034-1037. 2. 周明珠, 刘振国, 等. 中华神经科杂志. 2008; 41(11): 744-747. Melo LM, et al. Arq Neuropsiquiatr 2010;68(4):506-510 4. Garca-Ruiz PJ, et al. Clin Neuropharm, 2012; 35: 1-5. 5. Schapira, AH, et al. Movement Disorders 2012;27 Suppl 1 :429.,28,不可控因素,初始治疗药物选择4 左旋多巴初始治疗更易诱发运动并发症 左旋多巴治疗时间1,2 左旋多巴治疗时间越长，发生运动并发症风险越高 左旋多巴剂量1,2 左旋多巴剂量越大，发生运动并发症风险越高,