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1、帕 金 森 病 (Parkinsons disease),帕金森病的概念,帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。,帕金森病的临床特点,静止性震颤 主要表现： 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)。 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：,病因及发病机制,1年龄老化 老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。 2、环境因素 3遗传因素,病理,主要病理改变是含色素的黑质
2、致密部多巴胺(DA)能神经元变性、缺失 出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少,病理,胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Lewy小体（路易），a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分 类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻,病理特点,总之，典型病理特点是： 进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%) 路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积,病理生理基础,黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80% 99%) 该生化异常与临床症状严重程度成正比,生化病理,脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状
3、体通路 左旋酪氨酸 TH L-DOPA DDC DA 该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA) 再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞,临床表现- 一般特点,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧,临床表现- 一般特点,症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%) 25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,主要临床表现,主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常初发症状：震颤最多(6
4、0%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),临床表现- 1静止性震颤,拇指与食指“搓丸样”动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失. 常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累.,临床表现- 2肌强直,肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致.,临床表现- 2肌强直,被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反
5、射亢进和病理征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),临床表现- 3运动迟缓,因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,临床表现- 3运动迟缓,表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸，流涎。,临床表现- 3运动迟缓,手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难,临床表现- 3运动迟缓,小写症,临床表现- 4姿势步态异常,站-屈曲体姿 行-步态异常 转弯-平衡障碍 早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现- 4姿势步态异常,屈曲体姿,临床表现- 4姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连
6、续小步使躯干与头部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 ),帕金森病临床诊断标准,存在下列至少2个主征： 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效,治疗目的,缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,药物治疗,PD仍以药物治疗为主 疾病早期无须特殊治疗，鼓
7、励患者多主动运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物 药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： （苯海索）安坦(artane)：12mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准”,帕金森病对症治
8、疗：左旋多巴制剂,作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂（HBS(美多巴缓释剂), ）、美多芭快 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,治疗原则 从小剂量开始，缓慢递增剂量。 剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物 饭前或后1小时服用,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,剂型 ： 普通剂型：美多芭 控释剂：HBS(美多巴缓释剂)、息宁(Sinemet) 弥散型制剂或水剂：美多芭快,左旋多巴和存活率,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的
9、寿命期望值 自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,副作用： 消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症,延迟使用左旋多巴可能的不利,较差的生活质量 活动能力下降(因跌倒和受伤) 较早失去工作能力 可能增加死亡率 药物反应及疗效减低,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5-10年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,药物治疗并发症分类,运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应(Wearing-o
10、ff)：疗效减退“开-关 ”现象 (On-off)：症状在突然缓解与加重中波动 僵住(Freezing),药物治疗并发症分类,异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia) 剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia),异动症的特征,诱导 大剂量短期使用左旋多巴 大剂量短效受体激动剂 一旦发生可持续很长时间 常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干 常可因紧张、压力、活动及运动诱发,常用护理诊断/问题、措施及依据,1躯体活动障碍 与黑质
11、病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。（1）生活护理： 活动与休息： 维持和培养业余爱好 合理饮食： 低盐、低脂、低胆固醇、适量优质蛋白的清淡饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维物，避免刺激性食物，戒烟酒和槟榔,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,对症护理： 出汗多的病人 动作笨拙的病人 起坐困难的病人 言语不清的病人 顽固性便秘的病人,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,排尿困难病人 长期卧床病人 精神智能障碍病人 （2）运动护理： 疾病早期 疾病中期 疾病晚期 （3）安全护理,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,2.长期自尊低下 与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和
12、言语障碍、生活依赖他人有关。（1）心理护理 （2）自我修饰指导,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,3.知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识。（1）疾病知识指导 （2）用药指导 疗效观察 药物不良反应及处理方法,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,抗胆碱能药物：可致口干、视物模糊，便秘、排尿困难、失眠、烦躁不安、幻觉、妄想等。DA替代治疗药物：应空腹用药，如餐前1h或餐后2h服药；服左旋多巴禁用VitB6和酚噻嗪类药物；服复方多巴制剂可并用VitB6。,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,L-DP长期治疗综合征： “开-关”现象（on-off phenomenon）指症状在突然缓解（开）与
13、加重（关）之间波动。一般与服药时间和剂量无关，不可预料，减少左旋多巴每次剂量，增加服药次数而每日总药量不变或适当加用多巴胺受体激动剂，可以防止或减少发生。,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,剂末恶化（end of dose deterioration）每次用药的有效作用时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，与给药剂量不足、血浆内DA浓度降低有关，可以预知，故增加每日总剂量并分开多次服用可以预防。,常用护理诊断/问题、措施及依（续）,DA能受体激动剂：可致体位性低血压 、精神症状、恶心、头痛、口干、转氨酶升高等，进餐时服药可减轻其不良反应，禁与降压药、酚噻嗪类药合用金刚烷胺： 可致失眠、精神
14、症状、消化道反应等，肝、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡者禁用或慎用,常用护理诊断/问题、措施及（续）,（3）病情观察： 用药情况（药名、剂量、用药时间、副反应）症状加重和持续的时间、缓解的方式运动障碍的类型并发症：损伤、感染、压疮（最常见）营养障碍、胃排空延迟、结肠功能不良心理障碍、智能减损、肢体挛缩、关节僵硬,常用护理诊断/问题、措施及（续）,4营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加等有关。 （1）饮食指导：饮食原则、进食方法 （2）营养支持 （3）营养状况监测,其他护理诊断/问题,5便秘 与消化道蠕动运动障碍或活动量减少等有关。 6语言沟通障碍 与咽喉部、面部肌肉强直、运动减少、减慢有关。 7无能性家庭应对 与疾病进行性加重、病人长期需要照顾、经济或人力困难有关。 8潜在并发症 外伤、压疮、感染。,健康指导,疾病知识指导 皮肤护理 安全护理 康复训练 照顾者指导 就诊指导,
