抗菌药物治疗性应用基本原则

《抗菌药物治疗性应用基本原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物治疗性应用基本原则（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 王明王明贵贵 复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所 问 题 为何抗菌药合为何抗菌药合 理用药，特别理用药，特别 受到关注？受到关注？ 为何抗菌药容为何抗菌药容 易滥用？易滥用？ 观念问题观念问题 把抗菌药看作“退烧药”把抗菌药看作“退烧药” 技术问题技术问题 细菌细菌性感染的诊断与治疗存性感染的诊断与治疗存 在多个技术性难点在多个技术性难点 了解细菌感染诊治难点、掌了解细菌感染诊治难点、掌 握抗菌药物临床应用的基本握抗菌药物临床应用的基本 原则，是原则，是提高细菌感染疗效提高细菌感染疗效 的关键的关键 回 答 思

2、考问题 3 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1.1. 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2.2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物 3.3. 抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗 4.4. 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用 药药 5.5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版版） 抗

3、菌药物临床应用指征 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像 学结果，诊断为细菌、真菌感染者学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物 由结核分枝杆由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺 旋体、旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征的感染亦有指征 应用抗菌应用抗菌药物药物 缺乏细菌及缺乏细菌及上述病原微生物上述病原微生物感染的临床或实验室证据感染的临床或实验室证据，诊，诊 断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌

4、药物指断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指 征征 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版版） 5 严格掌握抗菌药物使用指征 在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗 菌药菌药 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用 抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良 反应最为重要的措施反应最为重要的措施 抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在 抗生素压力（抗生素压力（selective pressure）下产生）下产生 6

5、 细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点1 1 多种疾病易误诊为细菌感染多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就 存在感染存在感染 “发热待查“发热待查FOU”患者的常见病因：患者的常见病因： 1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、 病毒感染如传单病毒感染如传单 1/3结缔组织病如血管炎、结缔组织病如血管炎、SLE 1/3肿瘤如淋巴瘤肿瘤如淋巴瘤 7 抗菌药治疗无效的肺炎抗菌药治疗无效的肺炎 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP) 激素治疗一月后激素治疗一月后 8 难

6、点1的克服办法 提高感染病的诊断与鉴别诊断水平提高感染病的诊断与鉴别诊断水平 感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、 临床临床X线读片等能力线读片等能力 感染科医师应具备“发热待查”的诊治能力感染科医师应具备“发热待查”的诊治能力 强化概念：强化概念： 抗菌药不是“退烧药”抗菌药不是“退烧药” “诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药”“诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药” 9 开设非传染性的感染病房，就要敢于成为“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，就要敢于成为“垃圾桶” 感染病的“垃圾桶”感染病的“垃圾桶”difficult-to-treat in

7、fections 有多种基础病如糖尿病、有多种基础病如糖尿病、结构疾病的复杂结构疾病的复杂性性感染感染 肿瘤化、放疗后的复杂感染肿瘤化、放疗后的复杂感染 大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎 非感染病的“垃圾桶”发热待查非感染病的“垃圾桶”发热待查 为什么感染病科是一个“垃圾桶”为什么感染病科是一个“垃圾桶”? ? 10 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1. 1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2. 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗

8、菌药物 3. 3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗 4. 4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用 药药 5. 5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案 11 病原诊断病原诊断 金金葡菌葡菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 支原体支原体 临床诊断临床诊断 肺炎肺炎 尿路感染尿路感染 胆囊炎胆囊炎 脑膜炎脑膜炎 心内膜炎心内膜炎 细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点2 2 临床诊断容易临床诊断容易 病原诊

9、断困难病原诊断困难 12 X线表现为肺炎的线表现为肺炎的 非细菌性肺部感染非细菌性肺部感染 结核 13 为何病原诊断困难？ 病原微生物不易检测病原微生物不易检测 苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 非典型病原体非典型病原体 临床医师送检问题临床医师送检问题 血培养送检率低血培养送检率低 未在使用抗菌药前留取标本未在使用抗菌药前留取标本 我国临床微生物我国临床微生物室软、硬件问题室软、硬件问题 微生物的寄殖问题微生物的寄殖问题 如痰如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌培养获得念珠菌属不能确定为病原菌 14 20.65% 11.48% 46.89% 20.98% 单细

10、菌感染单细菌感染 混合感染混合感染 单非典感染单非典感染 未检出未检出 刘又宁，等刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8 社区获得性肺炎流调，病原学近社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性阴性 社区获得性肺炎病原学诊断率低： 病原不易检测、临床送检率低 15 微生物的寄殖问题 并非所有细菌培养结果均有临床意义 男性，男性，75岁岁 发热、咳嗽发热、咳嗽10天，痰少天，痰少 检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音 肺肺CT：右下肺炎：右下肺炎 痰培养：痰培养：MRSA，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌 临床诊断：右下肺炎临床诊断：右下肺炎 治

11、疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑治疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑 治疗反应：不退热、症状未缓解治疗反应：不退热、症状未缓解 会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红 霉素静滴，次日体温下降霉素静滴，次日体温下降 抗菌药物临床应用专项督查要求 提高微生物送检率要求的更新 2011 对接受抗菌药物治对接受抗菌药物治 疗患者，微生物检疗患者，微生物检 验样本送检率不得验样本送检率不得 低于低于30% 2012 抗菌药物使用前微生物检验样抗菌药物使用前微生物检验样 本送检率：本送检率： 接受限制使用级抗菌药物治疗接受限制使用级抗菌药

12、物治疗 的住院患者，不低于的住院患者，不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗接受特殊使用级抗菌药物治疗 的住院患者，不低于的住院患者，不低于80% 难点2的克服办法： 提高送检率、用药前送检 上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升 n3058 14 hospitals n696 11 hospitals 协和医院协和医院 19932004，7.7% (1550/20159) 这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的 难点2的克服办法：提高血培养送检率 4.74.74.9 4.9 4.14.1 3.73.

13、7 5.35.3 6.16.1 6.66.6 7.77.7 8.58.5 8.98.9 9.69.6 11.311.3 12.612.6 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 20092009 20102010 20122012 YearYear % % 18 尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药 敏选用药物敏选用

14、药物 提高疗效提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能减少联合用药的可能 减少不良反应减少不良反应 降低药品费用降低药品费用 19 推测可能的病原体对临床治疗重要性 例、疑为肺炎支原体肺炎的治疗 女，女，5656岁岁 发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰2 2天，到某院急诊，诊断为肺炎天，到某院急诊，诊断为肺炎 使用头孢菌素静脉滴注，使用头孢菌素静脉滴注，7 7天后仍发热，咳嗽、咳痰天后仍发热，咳嗽、咳痰 无好转无好转 根据临床根据临床表现、治疗反应考虑表现、治疗反应考虑为肺炎为肺炎支原体肺炎支原体肺炎 调整用药：停静脉滴注，改莫西沙星口服调整用药：停静脉滴注

15、，改莫西沙星口服 次日体温退，症状好转，痊愈次日体温退，症状好转，痊愈 并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好 20 例 肠球菌感染的治疗 男性男性, 78y, 前列腺前列腺Ca术后术后, 膀胱造瘘膀胱造瘘 反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。 近近3月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素耐药：环丙沙星、红霉素 治疗：治疗： 氨苄西林氨苄西林 静脉静脉口服口服 或或 氨苄西林氨苄西林 静脉静脉呋喃妥因呋喃妥因 口服口服 经验治疗可能出现治疗失败 在经验治疗的同时需要进行病原学检查 21 肠球菌感染的抗菌药物选择 首选氨苄西林首选氨苄西林 青霉素过敏者或耐药者青霉素过敏者或耐药者 选用万古霉素或去甲万古霉素选用万古霉素或去甲万古霉素 红霉素、环丙沙星等敏感性低红霉素、环丙沙星等敏感性低 对头孢菌素天然耐药对头孢菌素天然耐药 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 利奈唑胺