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1、危重患者病情观察及抢救,通江县中医医院ICU李中梅,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全,第一节 病情观察 第二节 危重病人的管理、抢救和护理 第三节 常用急救技术,第一节 病情观察,医务人员对患者的 病情观察是一种有意识 的、审慎的、连续化的 过程。,病情观察的意
2、义,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症,一、意义及护理人员应具备的条件,护理人员应具备的条件,高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力,勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法: 交谈、查阅、借助仪器,一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态其他方面的观察,二、病情观察的内容,一般情况的观察,1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与
3、表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等 9、排泄物：,生命体征 是体温,脉搏,呼吸和血压的总称，通过对生命体征的观察，可以了解疾病的发生，发展和转归的情况，为临床诊断治疗提供可靠的依据。,2018/10/8,11,监测指标,体温 心率 血压 呼吸 CVP 心电图 心输出量 SpO2 尿量 血气分析,2018/10/8,12,生命体征的观察,体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 37； 体温低于35，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术
4、后吸收热一般不超过38。,2018/10/8,14,常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),腋温 VS 肛温,如果两者温度差较大 提示外周循环灌注不良,2018/10/8,15,发热的程度,发热可分为： 低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41以上,2018/10/8,16,1、 定义：体温低于正常范围。35以下。 2、原因： 散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识
5、障碍、甚至昏迷,2018/10/8,17,体温过低,4、分类 轻度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25,2018/10/8,18,体温过低,二、心率监测 心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示每搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异，首先表现为心率（律）波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。,2018/10/8,19,一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP
6、）的变化。因此，将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。危重病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察病人病情变化的重要指标。,2018/10/8,20,心率监测,窦性心律,由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律， 正常频率为60-100次/分。 正常心电图特点： 窦性P波在、aVF、直立，在aVR倒置，P-R间期0.12-0.20s。,2018/10/8,21,脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人 60100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。,2018
7、/10/8,23,速率：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1脉律：均匀规则，间隔时间相等强度：每搏强弱相同动脉壁的情况：光滑、柔软，有一定的弹性,正常脉搏的特征心率脉搏,2018/10/8,24,速脉：成人：P 100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓 脉：成人：P 60次/min见于房室传导阻滞. 间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较长延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,异常脉搏的评估,（二）节律异常,2018/10/8,25,洪脉：高热、甲亢、
8、主动脉瓣关闭不全丝脉：休克、全身衰竭水冲脉：脉压增大交替脉：器质性心脏病奇脉：心包填塞,异常脉搏的评估,（三）强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,2018/10/8,26,（四）动脉壁的异常,异常脉搏的评估,血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机使用的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,2018/10/8,27,三、血压,血压 正常收缩压 100
9、mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 BP90/60mmHg，MAP1为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,四、中心静脉压监测,中心静脉压（CVP）是指血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力。通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值512cmH2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,2018/10/8,30,CVP监测的意义,CVP BP 临床意义 处理方法 低
10、低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全 强心 高 正常 容量血管收缩 舒张血管 正常 低 容量相对不足 补液实验,2018/10/8,31,呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常,频率异常深浅度异常 节律异常声音异常形态异常呼吸困难,异常呼吸的评估,了解肺部病变程度 肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者
11、均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。,2018/10/8,34,呼吸音,呼吸困难,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。 原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等 类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,2018/10/8,35,2018/10/8,36,观察口
12、唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。如果，缺氧改善后又突然加重，应首先排除并发气胸的可能。,紫绀改善情况,脉搏氧饱和度,正常值：96100% 低氧血症： PaO2低于正常预测值低限 成年人在静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 轻度低氧血症 6079 9094 中度低氧血症 4059 7589 重度低氧血症 40 75,2018/10/8,38,动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,
13、确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征,六、动脉血气监测,动脉血标本采集方法,2018/10/8,39,血气分析,PH ： 7.357.45 PaO2： 80-100 mmHg PaCO2：3545mmHg BE: 3 mmol/L 乳酸：0.5-2.2 mmol/L 碳酸氢根：22-27mmol/L,2018/10/8,40,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期
14、、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,皮肤黏膜 可反映某些全身疾病，主要观察皮肤颜色、温 度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结 节、囊肿等。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥
15、漫性血管内凝血）。,肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度，检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较，根据肌力的情况， 分为以下0-5级。 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。 5级 肌力正常。,不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪(轻瘫)。 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为: 单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎; 偏瘫:为一侧肢体(上、下肢瘫痪)常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中; 交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变; 截瘫:为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。,
