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1、急性腹痛的处理,消化内科 王浩,概述,急性腹痛是临床常见的症状，有起病急、病因复杂、病因多变等特点，涉及的学科范围广，需要临床医生快速准确的做出诊断和处理。 其中内外科、妇产科和儿科的急性腹痛比较常见。,内科急腹症,内科急腹症的特点：一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；通过对症治疗，腹痛多能缓解。,外科急腹症,先有腹痛而后出现其他症状 腹痛作为主要症状，持续于病程的始终； 腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸； 腹痛部位固定； 腹部有固定性压痛或有腹部包块； 出现腹膜刺激征；,腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重； 肠鸣音亢进及气过水声或肠
2、鸣音减弱或消失； 腹痛伴休克或进行性贫血； X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象； B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象； 腹腔穿刺有阳性发现。,妇科急腹症,妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。 其特点如下： 腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射； 腹痛多与月经紊乱或生产史有关； 可伴有腹腔内出血或阴道出血； 妇科检查常有阳性发现。,处理,1.仔细询问病史。 2.详细的体格检查。 3.必要的实验室和器械检查。 4.紧急的处理措施。 5.治疗的原则。,处理,1问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。
3、 （1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要。,上腹部,（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等，右下肺炎也可导致右上腹痛。（2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 。心绞痛、心肌梗死也可致中上腹痛。,（3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 （4）脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等,下腹部,（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核
4、、肠肿瘤等 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病，尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎。 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等,腹痛的性质,阵发性绞痛：往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。 持续性胀痛：多提示腹内脏器炎症，不伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等。 持续性钝痛：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。 持续性绞痛：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多见于肠扭转，卵巢
5、囊肿扭转等。 刺痛：疼痛如针刺样，系有炎症的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。 钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi括约肌痉挛所致。 烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。,腹痛的程度,有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。,腹痛的放射或转移,由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。胆道或膈下疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟
6、方向放射。,病程,包括腹痛发生的时间，起病缓慢或者是突然，疼痛是持续还是间歇等。在病程12h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。,病程,穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍； 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。,伴随症状,如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染； 如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。 腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。 伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。,呕吐,胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系
7、，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。 呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。 幽门梗阻常呕吐隔夜食物、高位梗阻常呕吐胃液及小肠内容物、低位梗阻常呕吐结肠内容物，呈粪臭样，而且位置越高呕吐越早。,诱因,饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病； 暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。,既往史：过去有无类似发作； 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等； 手术外伤史与药物过敏史。 月经史：末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等。,治疗,
8、了解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。,体格检查,全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题： 1. 生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。 2. 营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。 3. 神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。 4. 皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。 5. 体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期
9、可无明显症状。,视诊,1. 腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。 2. 腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。 3. 胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。 4. 腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。 5. 腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。,触诊,触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。 1. 腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别
10、前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确。2. 腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。,叩诊,叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。 叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等； 肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，
11、肝脓肿、膈下脓肿等； 肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变； 移动性浊音提示腹腔有腹水或积血； 肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。,听诊,听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。 肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音； 肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。 严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。,直肠指检,外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发
12、现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。 盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象； 绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹； 肠套叠患者指套大便呈果酱色； 直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。,辅助检查,血常规：血红蛋白及红细胞计数：腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类：外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。,尿常规,泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。,大便常规,消
13、化道出血患者大便隐血试验呈阳性； 绞窄性肠梗阻常有血便； 肠套叠患者大便呈果酱样。,肝肾功能,进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。 外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。,生化检查,测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。 淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。,X片,1. 胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致
14、的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。 2. 腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。,胃肠道造影,钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位； 钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。,
15、B超检查,胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等； 肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石； 胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等； 泌尿系结石； 妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等； 炎症包块：如阑尾炎症包块等； 积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。 腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤 时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。 彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。,诊断性腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。,CT或M
16、RI,可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。,治疗,1、基本原则： 全身支持疗法 控制感染 防治休克 2、诊断不明的处理： 监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。 常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔镜。 观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。 观察期间若病情加重，腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。,原则,保护生命，减轻痛苦，预防并发症，积极的对因治疗 体位：无休克的腹痛患者以半卧位或者斜坡卧位，使腹腔内渗出物局限，控制感染，松弛腹肌，减轻疼痛，休克患者头高脚高位。 控制饮食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 应用抗生素 镇痛,止痛药物的应用,1.减少患者的痛苦，让治疗更加人性化。 2.国外有研究发现不会因为使用止痛药而漏诊，对最终诊断没有不良影响，不会导致延误诊断。 3.患者能更好的配合检查，提高诊断的准确性。 4.在一些小样本的统计上，用镇痛药物和不用的诊断准确率没有差别。,
