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1、住院病历质量评价标准,医务科,明确病历书写的重要性,病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。,明确病历书写的重要性,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利,住院病历的框架,病历书写项目,病案首页,入院记录,病程记录,出院记录,
2、辅助检查,基本要求及医嘱单,首次病程记录,日常病程记录,首次查房记录,上级医师查房记录,手术科室相关记录,一.病案首页书写的基本要求,病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。,病案首页存在缺陷及扣分标准,二.入院记录书写的基本要求,入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重
3、点检查。,入院记录存在缺陷及扣分标准（1）,入院记录存在缺陷及扣分标准（2）,入院记录存在缺陷及扣分标准（3）,三、病程记录（40分）书写的基本要求,二.入院记录书写的基本要求,病程记录存在缺陷及扣分标准（1）,病程记录存在缺陷及扣分标准（2）,病程记录存在缺陷及扣分标准（3）,病程记录存在缺陷及扣分标准（4）,病程记录存在缺陷及扣分标准（5）,四.出院记录书写的基本要求,出院记录（10分）： 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,出院记录存在的缺陷及扣分标准,五.辅助检查书写的基本要求,辅助检查（5分）： 内容包括：住院48小时以上要有血尿常规化化验结果
4、。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV,辅助检查存在的缺陷及扣分标准,六.医嘱单书写的基本要求,要求（5分）： 1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、签名要能辨认。 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，应当具体到分钟。,医嘱单存在的缺陷及扣分标准（1）,医嘱单存在的缺陷及扣分标准（2）,其他存在的缺陷及扣分标准,七.病历评分标准,操作程序： 1、按百分制进行评价。 2、 单项否决进行筛选（带“*”号为单项否决项）；存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项及缺入院记录者，为丙级病历；经筛选合格的病历按评分标准进行质量评分。采取扣分累加的计分办法，最高扣分不超该项的标准分值。对疑难病历、查房内容体现国内、外新进展及教学意识的加3-5分。根据得分划分病历等级：90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；75分为丙级病案。凡被评为乙级病历者加扣15分，被评为丙级病历者为0分。,THANKS！,
