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1、,(B)历史背景,1）探索期1543Vesalius利用芦苇管用口经猪的气管切口吹气1667Hooke利用风箱经狗的气管切口吹气1830s专家利用风箱对人肺进行吹气,(B)历史背景,2）间歇负压呼吸机 时期（1867-1952）1876 发明第一台“间歇负压呼吸机”（INPV）铁肺全密封式 间歇负压呼吸机胸甲式 间歇负压呼吸机,1）吸入之氧气浓度,氧分不足 Eg：高原地区,2）肺泡通气,通气不足决定于：潮气容量呼吸速率死腔,3）通气灌注比（VQ比）,气体交换是否理想，取决于供应肺部之氧分及血液是否足够通气灌注比异常: 1.分流灌注eg:肺塌陷 2.死腔通气eg:肺栓塞,休克,4)弥散,弥散:高
2、浓度的O2会经过肺泡壁弥散(扩散)到低浓度O2的血管中弥散障碍: Eg:急性肺水肿,纤维肺,5)氧气运送,氧气运送:在肺血管之氧分,如何有效的送往身体各处之组织取决于:氧气流量=Q(HgbxSaO2x1.39)+(PaO2x0.003)氧气运送减慢，原因： 低血压，贫血，SaO2下跌,6）组织氧合,氧分抽取比（OER）： 身体组织从带氧血红素中抽取之氧份是百分之二十五OER下跌出现于： 脓毒症，碱中毒，CO中毒,（D）适应症,任何情况当肺部不能提供足够之供氧及通气之功能，皆需要接受机械通气 中央控制衰竭 外周肌肉神经衰竭 胸廓受伤 肺部病患 心跳骤停后的支持 大型手术后的支持 长期全身麻醉后的
3、支持,（E）机械通气的目标,增进供氧效果增进通气效果减低“呼吸功”,（F）施行呼吸机的准则,1）呼吸力学 指数 正常 需要IPPV 呼吸速度 bpm 1020 35 潮气容积ml/kg 57 8(if no COPD),(G)呼吸机的应有设备,操作多元化能为不同类型的病人通气能提供多种IPPV mode 设有“TRIGGERING”“触发启动”功能 能够准确传送所设定之容量 能够提供准确之氧气浓度 设有良好之监测系统警报系统：气道压力，容积潮末CO2浓度，肺顺应性，气道阻力肺部 压力-容积 曲线 管道低阻力性设计 湿化及雾化设备 设有电力及气体后备支援功能 简单，耐用，可靠，易于消毒，有维修服
4、务,（H）通气模式的基本运作机制,1）触发启动方式Triggering决定启动通气的机理 2）控制方式Control用什么方式进行通气 3）周期方式Cycling决定停止通气的机理,（H）正压呼吸机的基本运作机制,1）触发启动A.定时触发：R/R被预设eg:20bpm -3sec/每呼吸周期B.患者触发：让患者触发启动呼吸机流量触发压力触发其他：容积触发,（H）正压呼吸机的基本运作机制,2）控制方式A.容积控制VCV需要设定容积500ML，而无论肺顺应性或气道阻力改变，容积仍然固定B.压力控制PVC需要设定送气压力30CMH2O，而无论肺顺应性或气道阻力改变，气道压力仍然固定,（H）正压呼吸机
5、的基本运作机制,呼吸机的运作和分类可决定于”吸气-呼气转换期”时所依赖的设定: 时间周期:在吸气期,当呼吸周期达到所设定的Ti,就会转换到呼气周期 流量周期:在吸气期,当气道流量下跌至所设定的流量就 会转换到呼气周期 Others:容积周期压力周期,（I）通气模式,基于呼吸机对患者的控制程度分类 全控制通气：主流模式有VCV,PCV 半控制通气：SIMV(VC)+PSSIMV(PC)+PS 辅助式通气：PS 自发式通气：CPAP,（I）通气模式,基于通气型态分类： 容控式：VCV,A/C,SIMV(VC),MMV 自发式：PSV,CPAP 压控式：PRVC,PCV,SIMV(PC),BIPAP
6、,全控式VCV MODE,特点： 定时触发（设定R/R） 容量控制（设定VT） 时间周期（设定Ti）,全控式VCV MODE,临床应用： 手术时全身麻醉用 强制式通气用：全无呼吸的患者，ICP高之通气患者，持续性癫痫之患者,全控式 PVC MODE,特点： 定时触发（设定R/R） 压力控制（设定吸气压力） 时间周期（设定Ti）,全控式 PVC MODE,临床应用 低顺应性肺的患者（High PIP）Eg:ARDS,重症肺炎 呼吸系统泄气无气囊ETT(小孩)气管瘘管,半控式:SIMV+PS MODE,SIMV特点:定时触发患者触发容量控制时间周期 SIMV+PS特点：定时触发患者触发容量控制时间
7、周期流量周期（PSV自发呼吸时应用）,半控式:SIMV+PS MODE,临床应用： 主流通气模式之一 撤机模式之一采用SIMV都需要加上PS，原因： 当患者触发呼吸机时，PS可帮助患者吸气更容易 PS可以帮助减低ETT阻力，减低呼吸功,辅助式：PSV MODE,PSV特点： 患者触发（设定Trigger） 压力支持（设定吸气压力） 流量周期,流量周期,PSV的终结由Insp Cycle off调节： 正常：05 增加：620 0/0eg: 哮喘呼吸机系统漏气,辅助式：PSV MODE,临床应用： 撤机模式之一 作为SIMV的辅助模式，作用是： 1）补偿ETT所造成的阻力（6CMH2O）及 呼吸
8、功 2）辅助自发性呼吸时的吸气力量,自发式：CPAP MODE,CPAP就是设定PEEP以打开患者肺泡，然后让患者自行呼吸特点： 患者触发（设定触发启动） 自发呼吸 自发周期,自发式：CPAP MODE,临床应用： 急性肺水肿 撤机后期或撤机后的一种通气支持,PEEP&CPAP,PEEP=呼气末正压作用： 打开肺泡 增加氧合临床应用： PEEP=用PEEP打开肺泡+定时通气 CPAP=用PEEP打开肺泡+自行呼吸,（J）设定呼吸机参数,（1）每分钟通气量（MV） MV=Vt x f MV=BW(kg) x 0.15此参数一般只用于可携带式呼吸机,（2）潮气量VT 正常顺应性之肺部VT=10ML
9、/KG BW 低顺应性之肺部VT=57ML/KG （预测体重）以减少肺部受伤,（3）流量，流速（Q）,Q=VT/Ti 设定值=4060（一般由呼吸机自行预设）流量太大 PIP升高 流量不足 病人会感觉不舒服，让整个吸气过程均需用力吸气，呼吸功增加,（4）呼吸速率,成人：1214 bpm 儿童：20 bpm 婴儿：30 bpm,（5）吸气斜坡,指从开始通气到达最高流量所需之时间 改变吸气斜坡斜度会影响吸气之形态 有多种形态：1） 5%=正常2）04 % 加速：应用于发觉患者吸气不足3）620 % 减速：应用于发觉患者因入气太 多太快而刻意的出现对抗,（7）吸气压力,在采用PCV或PSV通气模式时
10、所需设定的泵气压力 吸气压力+PEEP不能超过平台压30cmH2O以防止肺部受伤,（8）吸气平台时间（%）,指吸气后空气停留在肺部的时间 正常：10% of Ti,（9）氧气浓度,FIO2由21%到100% 尽量避免使用高浓度氧气超过50%，以防止氧气中毒 在考虑脱机前，应先确定患者不需要依赖高浓度氧气,量度平台压,Inspiratory pause hold吸气暂停 作用：用来量度肺泡表面压力，超于30有肺部受伤危险 做法： 1）先确定患者是没有自主呼吸或触发呼吸机的能力 2）用手按住吸气暂停键，并同时查看屏幕上平台压之参数 3）确定后，便可放手，让通气回复正常,（11）PEEP,作用是：打
11、开肺泡，增加氧合 临床应用：PEEP35cmH2O:用作预防性，增加FRCPEEP515cmH2O:用作处理缺氧,量度 完全PEEP,完全PEEP 完全PEEP-设定PEEP=内源性PEEPExpiratory pause hold呼气暂停 做法： 1）先确定患者没有自主呼吸或触发呼吸机的能力 2）用手按住呼气暂停键，并同时查看屏幕上PEEP参数 3）确定后，便可放手，让通气回复正常 4）然后用完全PEEP-设定PEEP=内源性PEEP,内源性PEEP是指：哮喘患者在哮喘发作时，其气管痉挛会导致呼气时气管塌陷，令部分给入之气体不能呼出，令肺部产生过度膨胀，令肺部受伤的机会增大,（12）吸气压力
12、限制,一般会设定在40cmH2O以防止吸气压力过大，以减少肺部受伤的危险,（13）敏感度,是一个感应TRIGGER“触发启动”之装置，有俩种分类： 1)Pressure-Triggered压力触发压力触发一般调至（-2cmH2O） 2)Flow-Triggered流量触发流量触发一般较为敏感(%)所设定之参数越小，敏感度越大,（K）通气策略,1）常规策略正常肺部 2）特别策略 急性呼吸窘迫综合征ARDS 急性严重哮喘Asthma 慢性气道阻塞病COPD,2.2）急性严重哮喘,实行允许性高碳酸血症（PHV）通气 采用VCV MODE 减慢呼吸速率（810） 延长呼吸周期（Te）以彻底排除气体，避
13、免产生内源性PEEP 避免采用PEEP,2.3）慢性阻塞性肺病,采用低容积，慢速率，长呼气期之策略 低容积（57ml/kg BW） 慢速率（810 bpm） 长呼气期 可采用PEEP,（L）并发症,1）心脏之影响 心输出量减少 心律不齐,2）肺部之影响,压力创伤：气胸 容量创伤：VILI 肺部感染：VAP 肺扩张不全 气道损伤 氧气中毒：痉挛，肺纤维化，初生婴儿眼部晶片纤维化 依赖呼吸机 通气过度或不足,3）肾之影响：心输出量减少导致肾灌流不 足，产生肾素-血管紧张素-肾上腺皮层激素机制的出现，产生液体滁留现象 4）脑之影响：通气过度或不足，会改变体内二氧化碳浓度，引起脑血管收缩或扩张，并可能会影响颅内压 5）胃肠道之影响：产生应激性胃肠道溃疡,END!,
