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1、如何减少ICD不适当放电？,南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟,ICD不适当放电的原因：,心律失常相关：SVTs、nsSVTs等装置相关：故障、感知、导线等环境相关：EMI,ICD电除颤的不良作用：,电除颤的不适症状 接受多次电击患者的15%-25%具焦虑症或抑郁症 生活质量 潜在的致心律失常作用 多次SHOCK致死亡率,Tzeis S, Andrikopoulos G, Kolb C,et al. Europace 2008;10:1256-1265.,不适当放电的发生率：,一级预防：30%二级预防：14%,Wilkoff BL, Hess M, Young J, et al. JCE;20
2、04;15:1002-1009.,ICD对不同心律的定义：,避免ICD不适当放电的策略：,重视ATP的使用延长NIDs强化与室上速的鉴别诊断,Required Detection Programming Fast VT via VF,Slow VT,240 ms (250 bpm),320 ms (188 bpm),Fast VT,VF, 360 ms (167 bpm),# intervals to detect = 18/24,PR Logic “ON” in all dual chamber ICDs SVT limit of 320ms,扩大使用ATP,扩大使用ATP到快室速区（188
3、-250次/分） 使用ATP调整后的成功率达72%-77% 40%的室速为快室速（FVT） ShoCK组充电期34%自行终止（PainFREE Rx II) 较低的室速加速发生率：4%-7%，与ATP对传统室速的治疗相当 较低的晕厥发生率：2%，与其他ICD的研究相当 ATP的使用减少了SHOCK，改善了QOL,延长NIDs：,优化探查间期数目（number of intervals，NIDs）的程控减少不适当放电 NIDs探查窗口探查标准满足前或放电前，nsVTs或短阵假性规则房颤自行终止 不适当放电，但室速未探查或心律失常性晕厥并未,Tzeis S, Andrikopoulos G, Ko
4、lb C,et al. Europace 2008;10:1256-1265.,重视ATP的使用：,ATP可减少对快室速的SHOCK治疗，而不使VT加速或发生晕厥 ATP减少了合适放电的数目，也有助于减少不适当放电的数目 PainFREE Rx: Circ 2001 painFREE Rx II: Circ 2004 EMPIRIC trial: JACC 2006;48:330-9,Tzeis S, Andrikopoulos G, Kolb C, et al. Europace 2008;10:1256-1265.,PREPARE减少SHOCK的策略：,长的NID（30/40） 使用ATP
5、至心室率达250次/分 避免将室上速识别为室速 对慢室速仅监测不干预 第1次电击就使用高能量,PREPARE,前瞻性、非随机、历史对照 ICD一级预防的指征 700例，38个中心（美国和欧洲），入选患者2003-10至2005-5 随访1年 单腔、双腔和双心室ICD MIRACLE ICD 415例、EMPIRIC 276例，共691例分BIV和非BIV,NID：PREPARE VS 对照组,VT/VF Detection,PR Logic ON: AF/Afl, Sinus Tach (1:1 VT-ST = 66%) or Wavelet ON; SVT Limit = 200 bpm,一
6、级终点：,病残率指数（morbidity index): 自发事件的SHOCK数 心律失常性晕厥 未治疗的持续性症状性VT/VF,二级终点：,病残率-心速指数（morbidity-tachycardia index): 病残率指数+ATP数 至第一次SHOCK的时间 全因 恰当的 不恰当的,Therapy Rate Threshold,几乎所有患者（182bpm)都能被ICD治疗,能对多数（约60%）较慢的心动过速进行治疗,ATP Programming,几乎所有患者200bpm时接受ATP，其余60%为SHOCK而非ATP,Patients Shocked at One year1,* Re
7、sults remain significant after adjusting for differences in baseline characteristics. * Not significant after adjusting for differences in baseline characteristics.,1 Wilkoff BL, Williamson BD, Stern RS, et al. Strategic programming of detection and therapy parameters in implantable cardioverter-def
8、ibrillators reduces shocks in primary prevention patients: results from the PREPARE (Primary Prevention Parameters Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52(7):541-550.,PREPARE: 安全性,PREPARE： 12起心律失常事件（11例-1.6%）：8例完成研究，3例退出研究，无损伤或死亡 对照组： 晕厥或未干预的VT/VF 4起,死亡率,结论,策略性的选择VT/VF的检测用于一级预防可安全的降
9、低ICD治疗相关的病残率（扩大的ATP和NID）二级预防如何：有待进一步研究,强化与室上速的鉴别诊断：,Onset criterion Stability criterion Morphology Dual-chamber discrimination algorithms,Stability evaluates R-R cycle variability,突发性标准(Onset Criterion),突发性（Onset）:非心速间期与心速间期之间的差异（Delta值），程控（如100ms),2,1,2,analysis,analysis,VF,VT,Gradual transition, o
10、nset not met Duration ends, therapy inhibited,Abrupt transition onset met Duration ends, therapy initiated,VF,VT,1,避免逐渐发作的 Sinus Tach 被误识别为 VT 单个的早搏事件不会触发满足突发性 用于评估 VT 和 FVT via VT zone,TELIGEN System Guide,突发性标准的局限性：,窦速时发生室速 室速无突发性如运动诱发的室速（室速发作前儿茶酚胺引起的心率逐渐增快) 突发性标准满足不合适的治疗终止,Tzeis S, Andrikopoulos
11、G, Kolb C,et al. Europace 2008;10:1256-1265.,稳定性标准 （Stability Criterion）,减少对房颤的不适当识别 防止不整齐的节律被识别为VT (节律整齐) 再识别（redetection）时也适用,A-fib with irregular conduction,Stability = 40 ms,稳定性标准 （Stability Criterion）,当 VT 计数器达到三个时 第四个间期与前面三个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器规零 ICD认为是不稳定 “unst
12、able”,Stability 进行 “三个一组核查,80,90,40,Stability = 40 ms,稳定性标准的局限性：,房颤伴快心室率假性规则心室率诊断的准确性（误诊为室速） 多形性室速心室率不规则不识别 不规则的单形性室速及缺血性VTs心室率规则不识别联合使用稳定性和突发性标准敏感性100%和特异性83%,Tzeis S, Andrikopoulos G, Kolb C,et al. Europace 2008;10:1256-1265.,匹配%评分是标准化面积的反比: |A面积 - A面积| + |B面积 - B面积| + |C面积 - C面积| + |D面积 - D面积| 差值总和越小，匹配%评分越大 (越相似的波群),形态标准 （Morphology Criterion）,避免ICD不适当放电的关键,强化ATP的应用，减少不必要的放电延长NIDs，减少不需要干预的事件根据患者个体化设置室上速的鉴别诊断标准,谢谢,
