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1、膜部瘤型VSD介入治疗策略,第三军医大学西南医院 宋治远,膜部瘤型VSD,膜周部VSD常伴膜部瘤形成,而膜部瘤是VSD自然闭合的后期形式, 是VSD缩小甚至关闭的重要机制 “膜部瘤” 是一种影像学表现,在左室造影或心动图检查时见VSD右室面异常膨凸,收缩期明显 病理基础主要是来源于三尖瓣或膜部室间隔的纤维组织对VSD 的粘连、包裹所致 由于膜部瘤位置、形态、大小、破口及与周围邻近结构关系的多样性,介入治疗方法上也具特殊性,根据左室造影的不同形态,将膜部瘤型VSD分为四型： 漏斗型：造影见室间隔右室面凸向右室腔的漏斗样结构,左室面破口大,为基底部,右室面破口小,为漏斗顶端,其间均匀变细,形似“漏
2、斗” 囊袋型：造影见室间隔右室面凸向右室腔的瘤样结构,头端呈分叶状,有多个破口与右室相通,基底部与左室相通 菜花型：造影见室间隔右室面凸向右室腔的囊袋样结构,瘤体较大,中部呈球形膨起,左室基底部宽,右室面有1个或多个破口 弯管型：造影见室间隔右室面凸向右室腔的弯管状结构,凸出于右室腔部分狭长,使造影剂分流束呈长管型,尾端向上或下弯曲。左右室面均为1个破口,直径相似,膜部瘤型VSD的造影分型,超声心动图在膜部瘤型VSD诊治中的价值,常规观察VSD的大小与部位 观察：膜部瘤位置、大小、瘤壁厚度、活动度、破口部位、数量、方向及瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系 术前测量：膜部瘤左右室面破口直径、左室面破口
3、上缘与主动脉瓣右冠瓣的距离 观察及测量：右室流出道前向血流速度、三尖瓣口血流流速等,以观察封堵器是否对右室流出道产生影响,膜部瘤型VSD的介入治疗,膜部瘤型VSD解剖变异大、毗邻解剖关系复杂，对封堵技术要求高 封堵策略具复杂化、多样化、个体化 根据左室造影显示的瘤体形态、破口部位及大小、距主动脉瓣的距离、有无主动脉瓣脱垂及返流等，制订个体化封堵方案,介入治疗策略-封堵器选择？,细腰型封堵器？ 几乎适合于所有膜部瘤多破口患者 对称型封堵器？仅在下列情况考虑使用 拟封堵左室面入口、且距主动脉瓣较近 右室面破口中有一较大者 无合适细腰型封堵器时,介入治疗策略-确定封堵部位？,1.封堵入口（左室面）？
4、适合于 左室面瘤体宽度不太大 距主动脉瓣距离较远 儿童患者（尽量不封堵出口）,某女、3岁，膜部瘤型VSD、多破口,处理策略？,用切割猪尾导管 放置鞘管后重复左室造影、以助选择封堵器,放置对称型封堵器(长腰、6mm)封堵左室面 完全封堵、未影响主动脉瓣,下方破口较大、距主动脉瓣较近 处理策略？,某女、36岁，膜部瘤型VSD、多破口,用16mm对称型VSD封堵器，封堵中间大破口 少许残余分流、未影响主动脉瓣关闭,术后无并发症,某男、2岁，膜部瘤型VSD、多破口,用4mm A4B2伞封堵左室面成功,介入治疗策略-确定封堵部位？,2.封堵出口（右室面）？适合于 左室面瘤体宽度较大 距主动脉瓣距离较近
5、右室面破口周边组织支撑力较强,某男、16岁，膜部瘤型VSD、多破口,破口小、周边组织支撑力强：封堵部位？,用6mm A4B2伞封堵右室面,某女、18岁，膜部瘤型VSD、多破口,用5mm A4B2封堵伞封堵破口右室面成功,某男、45岁，巨大膜部瘤型VSD，多破口,成人、缺损大、距主动脉瓣近：封堵部位？,用10mm A4B2伞封堵出口（右室面）成功,某女、2岁，巨大膜部瘤型VSD、多破口,用10mm A4B2伞封堵中间较大破口右室面 （少量残余分流）,并非所有膜部瘤型VSD均适合介入治疗,某男、8岁，巨大膜部瘤型VSD、多破口该患者缺损大、据主动脉瓣近：不适合！,某女、成人，巨大膜部瘤型VSD、多
6、破口,处理策略？,用16mm对称型伞封堵，残余分流大,当时无细腰型VSD封堵伞,另用一12mm对称型伞封堵，仍有残余分流,放弃介入治疗！,介入治疗注意事项,建立钢丝轨道 封堵前先确定拟通过破口进上方破口-切割猪尾？进下方破口-右冠导管？ 导丝通过腱索时切忌用力牵拉、应重新放置,膜部瘤型VSD建立钢丝轨道时，导丝易进腱索 切忌强行牵拉！,介入治疗注意事项,封堵效果判断 左室造影-残余分流？ 主动脉造影-主动脉返流？ 术中超声观察-残余分流？瓣膜影响？,残余分流过大，可导致溶血,经导管封堵多破口膜部瘤型室间隔缺损 -单中心临床资料,时间：2004.01-2012.03 共325例 男171例 女1
7、54例 平均年龄14.5213.05(3-39)岁 平均体重31.3018.44(10-91kg)kg,封堵治疗结果,325例均经左室造影确诊为多破口膜部瘤型VSD 封堵成功 309例(95.1) 失败 16例(4.9%) 失败原因 缺损过大 6例(37.5%) 明显残余分流 7例(43.8%) 主动脉瓣反流 3例(18.8%) 影响三尖瓣功能 1例(6.3%),不同封堵器封堵后即刻造影结果,*其中1例术后发生机械性溶血，保守治疗无效转外科手术 *与对称型及偏心型封堵器的残余分流发生率比较，p0.01 *其中1例术后发生机械性溶血，经治疗好转出院,不同封堵器组残余分流随访情况,*1例术后发生机械性溶血，保守治疗无效转外科手术,术后3天不同组心脏传导阻滞发生率比较,结论,三种封堵器比较，细腰型封堵器最好 残余分流发生率最低 对心脏传导阻滞影响最小,谢 谢 ！,
