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1、护理不良事件原因分析与结果运用,2016年7月,欧盟委员会指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 澳洲医疗质量专题调查委员会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10%,全球关注病人安全,美国调查： 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,全球关注病人安全,美国调查报告 在医院发生的医疗差错
2、、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%,全球关注病人安全,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率 3.8%2.气管插管拔脱率 322.5%,全球关注病人安全,危机四伏,发生护理不良事件的影响, 增加病人痛苦延长病人住院日数增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象,主要内容,护理不良事件概述,护理不良事件原因分析理论与实践基础,护理不良事件原因分析方法,不良事件分析结果运用流程改造,护理不良事
3、件常见原因,主要内容,护理不良事件概述,护理不良事件原因分析理论与实践基础,护理不良事件原因分析方法,不良事件分析结果运用流程改造,护理不良事件常见原因,美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。 国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。,护理不良事件定义,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生
4、命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）,级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。级事件（隐患事件） 由于及时发现并修正错误，未形成事实。,不良事件分级（中国医学协会）,易发护理不良事件有哪些？,主要内容,护理不
5、良事件概述,护理不良事件原因分析理论与实践基础,护理不良事件原因分析方法,不良事件分析结果运用流程改造,护理不良事件常见原因,1995 年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对 2351 起差错事故进行研究后发现，这些案件中 46% 是由于治疗过程的并发症或医疗技术不规范引起的；15.8% 是由于未正确使用有效治疗导致的； 11.8% 是由于医院的检查程序、说明、咨询服务不完善引起的； 10.9% 是由于对患者的护理不到位导致的；事实上这 2351 起差错事故， 81.8% 是人为因素造成的。,护理不良事件常见原因,查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比
6、例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名住院号，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，不严格遵守“三查七对”，致使给患者输错液体或发错口服药。,护理不良事件常见原因,查对制度落实不到位 案例：2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。 案例：2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。,护理不良事件常见原因,1、未核对药品名称 2、未核对药物的使用途径 3
7、、对药物外包装不熟悉 4、静脉与肠内营养液输注工具相似,未核对药物效期 药品管理非常混乱,2. 执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间、途径、剂量不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,护理不良事件常见原因,2. 执行医嘱不正确 案例：医生长期医嘱0.9%NS100ml+阿昔洛韦0.5mg静脉滴注q8h，当班护士没有转抄至执行单，交接班查对时
8、没有对照电脑逐条查对。过了1天之后责任护士发现漏用药，报告医生、护士长。,护理不良事件常见原因,1、没有及时转抄医嘱； 2、没有落实查对制度,3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。 1）病情观察不仔细，护理措施不到位； 2）卧床患者翻身不及时造成压疮； 3）违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中； 4）违反护理操作规程，如：让家属给患者鼻饲造成窒息。,护理不良事件常见原因,5）静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查
9、者；7）洗胃操作不当造成胃穿孔；8)给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,护理不良事件常见原因,3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程 案例1：患者做尿道手术，9:10分开始手术，11:14分手术完毕，11:30（2h）回到科室，21:00（已10个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接发现已为期压疮。案例2：行气管切开患者，2位护士连续两个班口未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。,护理不良事件常见原因,1、没有落实交接班制度；2、风险评估不足；3、没有及时采取预防措施,没有落实气管切开护理常规,4. 未严格执行护理分级制度 没有严格按照分级护理
10、制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。,护理不良事件常见原因,4. 未严格执行护理分级制度 案例：某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内科会诊，建议行上腹增强CT及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者
11、服“柴芍承气汤”后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约5次。,护理不良事件常见原因,5. 护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施， 造成患者 坠床、跌倒。 未评估患者意外拔管风险，导致意外拔管等等。,护理不良事件常见原因,5. 护理人员对患者的评估能力不足 案例：某院患者13:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，
12、未给予四肢约束，患者14:20 不耐受气管插管，自行将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。,护理不良事件常见原因,6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。,护理不良事件常见原因,6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 案例：护士长巡视病房，发现一名轻度躁动且安置胃管的病人，家属自行松解了病人约束带。护士长提醒责任护士立即给予保护性约束。责任护士临近下班时间，发现病人家属不在，找不到家属放置的约束带，于是将约束
13、患者一事交给下一班护理人员。下一班护理人员由于夜间收治病人，没有及时给患者实施保护性约束，最终导致患者发生意外拔管。,护理不良事件常见原因,1、护理人员责任心不强；存在消极倦怠心理。2、对存在的隐患不重视，没有及时予以处理,7. 药品管理混乱 表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。,护理不良事件常见原因,7、药品管理混乱案例：医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片）后放在药盘，有护士好心把药品倒入
14、科室备用药品瓶内（原瓶25mg片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。,护理不良事件常见原因,1、护理人员对药品不熟悉；2、药品管理不规范；3、发药没有经第二人核对,8. 护理人员安全防范意识差 缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。,护理不良事件常见原因,8. 护理人员安全防范意识差 案例：某科患者行“下
15、腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵入,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。,不良事件常见原因,1、护理人员对专科护理常规不熟悉； 2、专业知识不足；3、医生医嘱不规范,9. 后勤保障系统不完善 医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。 药品不能及时送到病房
16、。 不能一站式服务。物品报修报送。,不良事件常见原因,护理不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,护理不良事件常见原因,事故的发生是多重错误或疏漏连接发生的结果,护理不良事件常见原因,主要内容,护理不良事件概述,护理不良事件原因分析理论与实践基础,护理不良事件原因分析方法,不良事件分析结果运用流程改造,护理不良事件常见原因,英国心理学家 James Reason 提出：个人观 （ personal approach ）系统观 （ system approach ）,不良事件原因分析的理论基础,人们的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。比如：加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人进行批评、教育、罚款、甚至起诉等。,不良事件原因分析的理论基础,个人观,错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。“ humans are fallible and errors are to be expected ， even in the best organizations. ” “人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。,
