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1、产 后 出 血 postpartum hemorrhage,妇产科教研室 徐雯,定义,胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升者短时内大量失血-迅速发生失血性休克-危及产妇生命休克时间过长-脑垂体缺血坏死产后出血是分娩期严重并发症居我国目前孕产妇死亡原因首位其发生率占分娩总数的2-3应重视产后出血的防治,病因,引起产后出血的原因主要分四类：宫缩乏力软产道裂伤胎盘因素凝血功能障碍其中以子宫收缩乏力所致者最常见占产后出血总数的70-80,病 因,一、子宫收缩乏力（uterine atony） 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血 常见因素有：精神紧张镇静剂全身因素 麻醉剂产程过长
2、或难产急慢性全身性疾病,子宫收缩力局部因素：子宫过度膨胀，如双胎、巨大儿、羊水过多等，使子宫肌纤维过度伸展。,子宫收缩力 局 部 因 素,子宫肌纤维退行性变：分娩过多、过密、有子宫感染史 子宫肌纤维发育不良:如子宫畸形或合并子宫肌瘤等 子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、子宫胎盘卒中 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。,病 因,二、软产道裂伤分娩所致的软产道裂伤有：子宫下段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤原因：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大在接产时末保护好会阴；助产手术操作不当；严重裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴切开术-可引起
3、失血过多。,病 因,三、胎盘因素：根据胎盘剥离情况胎盘因素所致产后出血类型有：1.胎盘滞留 胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分 胎盘剥离不全胎盘尚未娩出者 胎盘嵌顿2.胎盘粘连或胎盘植入3.胎盘和（或）胎膜残留 ，,胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力过早牵拉脐带或刺激子宫由于部分胎盘未剥离，影响宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。,胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在官腔内，影响子宫收缩。,胎盘嵌顿：使用宫缩剂不当粗暴按摩子宫引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于官腔内，影响宫缩引起出血。,胎盘粘连： 胎盘全部或部分粘连于宫
4、壁不能自行剥离-胎盘粘连 全部粘连时无出血 部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放 及胎盘滞留影响宫缩易引起出血 子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因,胎盘植入：子宫蜕膜发育不良-影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入完全性-不出血 根据植入面积大小部分性-大量出血,胎盘和(或)胎膜残留：过早牵拉脐带过早用力揉挤子宫使部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔。,四、凝血功能障碍： 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。 妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留-凝血功能障碍-产后流血不
5、凝-DIC 凝血功能障碍-难以控制的大量出血,临床表现及诊断,主要的临床表现：阴道流血过多（产后24小时内超过500毫升）继发出血性休克、贫血及感染病因不同，临床表现各有其特点，诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理,失血量的测定及估计,称重法 容积法 面积法 根据失血性休克程度估计失血量,临床表现及诊断,据病因产后出血的表现分四种类型： 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,临床表现及诊断, 子宫收缩乏力一般发生于胎盘娩出后在分娩过程中 产程延长由于官缩乏力 胎盘剥离延缓阴道流血过多, 子宫收缩乏力,出血特点：间歇性阴道流血血色
6、暗红，有血凝块宫缩差时出血量增多宫缩改善时出血量减少 有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出, 子宫收缩乏力,若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现：面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降。 检查：宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。 根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。, 子宫收缩乏力,应注意：目测估计阴道失血量远少于实际失血量，因此应作好收集血工作以准确测量失血量。 应警惕：可能存在隐性产后出血，可能宫缩乏力、产道裂伤，或胎盘因素同为产后出血的原因,临床表现及诊断, 胎盘因素胎盘娩出前阴道多
7、量流血时首先考虑为胎盘因素所致。 胎盘部分粘连或部分植入发生剥离而出血不止 胎盘剥离不全 剥离后滞留 胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时-子宫下段可发现狭窄环, 胎盘因素,根据胎盘尚未娩出 诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连剥离难易程度检查娩出的胎盘胎膜 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。,临床表现及诊断, 软产道裂伤 出血发生在：胎儿娩出后持续不断流血血色鲜红能自凝 出血量-裂伤程度、是否累及血管相关 检查：子宫收缩良好软产道可明确裂伤及出血部位 宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段 阴道裂伤多呈不规则裂伤, 软产道裂伤,会阴裂伤
8、分三度： 度会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多 度裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧 沟向上撕裂。裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血多 度肛门外括约肌已断裂，甚至阴道 直肠隔及部分直肠前壁有裂伤情况虽严重，出血量不一定多,临床表现及诊断,凝血功能障碍 孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位的出血.胎盘剥离 子宫大量出血 软产道裂伤 少量持续不断出血血液不凝，不易止血 诊断：根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间纤维蛋白原。,治疗,原则：针对原因迅速止血补充血容量纠正失血性休克控制感染 子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方
9、法： 按摩子宫按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止按摩时应注意无菌操作。,治 疗,用宫缩剂(按摩子宫同时) 缩宫素10U肌注 缩宫素静脉缓慢推注10U(加入10或25葡萄糖液20ml内) 缩宫素静脉滴注10-30U加入10葡萄糖液500ml 麦角新碱02mg肌内或宫体直接注射 麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳 (心脏病、高血压患者慎用),治 疗,填塞官腔应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。 宫腔填塞纱布条后应密切观察：生命体征宫底高度和大小 警惕因填塞不紧-宫腔内继续出血而阴
10、道不流血的止血假象,治 疗,结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术 用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DIC所致的严重产后出血 髂内动脉栓塞术-难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。 处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。 切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血,治 疗,软裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地止血。 疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，直视下观察宫颈情况： 若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断， 若裂伤深且出血多需缝合缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始最后一针应距官颈外侧端05cm处止 若裂伤累及子宫下段
11、经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。,治 疗,阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部避免遗留死腔更要避免缝线穿过直肠缝合要达到组织对合好及止血的效果 会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤,治 疗,胎盘因素出血的处理 胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀-导尿排空膀胱 按摩使子宫收缩-一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血-人工徒手剥离胎盘,治 疗,徒手剥离胎盘时发现：胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，-可能为胎盘植入-应立即停止剥离考虑行子宫切除术 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时-可用大号刮匙清除 胎盘嵌顿在子宫狭窄
12、环以上者-可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘,治 疗,凝血功能障碍出血的处理患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。妊娠早期，应在内科医师协助下-行人工流产术终止妊娠妊娠中、晚期发现者-积极治疗争取去除病因，减少产后出血的发生分娩期已有出血的产妇-积极止血注意对病因治疗血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救,预防,预防工作能明显降低产后出血发病率 贯穿下列环节 产前预防 做好孕前及孕期保健工作： 孕早期开始产检合并凝血功能障碍 不宜继续妊娠的妇女重症肝炎 及时在早孕时终止妊娠,预 防,重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院
13、，预防产后出血的发生。积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。,预 防,产时预防：正确处理产程第一产程密切观察产妇情况消除其紧张情绪避免疲劳必要时用度冷丁保证充分休息注意饮食密切观察产程进展防止产程延长,重视第二产程处理： 指导产妇适时正确使用腹压 掌握会阴切开术适应证及手术时机 接产操作要规范，防止软产道损伤 有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩官素10U，并继续静脉滴注缩宫素,预 防,正确处理第三产程： 准确收集并测量产后出血量 若胎盘未娩出前有较多阴道流血胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术 剥离有困难者，切勿强行挖取 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整 检查软产道有无撕裂或血肿 检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩,预 防,产后预防 产后出血约80发生在产后2小时内 胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察2小时。严密观察：产妇一般情况生命体征宫缩和阴道流血情况 失血较多应及早补充血容量； 产后鼓励产妇及时排空膀胱-导尿； 早期哺乳可刺激子宫收缩；,休息,
