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1、糖尿病诊治进展概述,概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS,血糖的来源和去路,食物糖类肝糖原非糖物质,血糖3.95.6mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,8.3-9.4mmol/L,激素对血糖的调节,胰岛素,胰高血糖素,肾上腺素,糖皮质激素,生长激素,糖原合成,糖原分解,糖异生,糖原分解,葡萄糖氧化,糖原合成,脂肪合成,脂肪分解,血糖,食物消化、吸收,糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋
2、白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS,糖尿病: 全球性的威胁,Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-585,1型 2型 合 计,3.5 百万 114.8 百万 118.3 百万,4.4 百万 146.8 百万 151.2 百万,5.5 百万 215.3 百万 220.8 百万,1995,2000,2010,0,1994,2000,2010,糖尿病 - 全球性的威胁,1994,2
3、000,2010,0,1994,2000,2010,中国糖尿病患病情况,1980年14省市大城市30万人口进行调查，DM患病率0.67 1994年全国19省市2564岁的213515人调查，DM患病率为2.51，IGT患病率为3.20。 1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国ll省市20-75岁42751人进行流行病学调查结果:,调查人数 DM 患病率 IGT 患病率 男 18649 635 3.41 933 5.0 女 24147 914 3.79 1330 5.51 合计 42796 1549 3.62 2263 5.29 标化 3.21 4.72 结果表明，与1980年全国14
4、省市大城市调查结果0.67（标化）相比，15年上升4.8倍。发 现糖尿病患病率为3.21，IGT患病率为4.76。,流行有关因素,种族与遗传因素环境因素与生活方式的改变 人口老龄化,糖尿病性质,终身疾病 目前糖尿病可以控制，难于根治 1型多在青少年起病，2型多在成年起病 一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期) 轻度2型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在 一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等,全身疾病 糖尿病的基本病变 -胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗 -碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱 -多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症 糖尿病酮
5、症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症 -大血管病变(心、脑、下肢血管)、 -微血管病变(视网膜、肾病变)、 -神经病变等等,糖尿病具有极大的隐蔽性,DM分型和型，其中绝大多数为2型(占90以上) 2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60 -70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。,糖尿病特点,1996年美国诊断的糖尿病， 未诊断的糖尿病和IGT患病率,糖尿病患者有很大的麻痹性,DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，DM患者难以坚持。即使发现血糖高
6、或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗。已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50， 77,000 死于心脏病 / 年失明 12,00024,000 新发的失明人数 / 年肾脏疾病 27,000 人肾衰竭 / 年神经病变 56,000 截肢 / 年,US$ 980亿:$440亿 医疗和护理费的 直接费用$540亿 因致残和死亡而致的间接费用,糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国DM医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国2002年17省会城市调查： DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% 平均普通DM病
7、人3726元/年/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%）,概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS,2型糖尿病的三个发展阶段,阶段 病理生理 指标第一阶段 - 胰岛素抵抗- 胰岛素分泌 -正常血糖 第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗- 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖）第三阶段 - 严重胰岛素抵抗- 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖- 内源性血糖升高 - 餐后高血糖,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1
8、992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,由胰岛素抵抗经IGT发展到 糖尿病的过程,胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变高胰岛素血症（细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变细胞缺陷 神经病变糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变细胞重度衰竭 神经病变加重,2型糖尿病的发生,Adapted from Saltiel 45:1661,2型糖尿病致病机理之一,胰岛素(效应)抵抗肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱
9、胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因病因：遗传因素后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等,胰岛素抵抗 (Insulin Resistance,IR),定义 是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足。 结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,胰岛素抵抗,内皮功能障碍,加速动脉粥样 硬化的发生,心血管疾病,2型糖尿病,IGT,高胰
10、岛素血症,B-细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,多囊卵巢综合征,Cusi K, Diabetes Care, 2000,血浆胰岛素(u/ml) 血糖(mg/dl),120 100 80 60 40 20 0,血浆胰岛素,胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性,8 6 4 2 0,时间（分）,血糖,-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120,葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min),“M”,“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢,胰岛素抵抗综合征(Insulin Resistance Syndrome,IRS) 1988年Reaven将肥胖症、2型糖
11、尿病 /IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发 生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗 (IR)认识史上是一个新的里程碑。 1995年 Stern 提出“共同土壤学说”( Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。,90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin) 也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS
12、）。 1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男30 ,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高尿酸血症。,2型糖尿病致病机理之二,胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代
13、偿状态,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),胰岛素分泌的生理模式,基础胰岛素分泌 每餐食物吸收完毕后 (post-absorptive) 夜间胰岛素分泌 负荷后胰岛素分泌 静脉葡萄糖负荷后 1次静脉快速推注葡萄糖后 高血糖钳夹试验，将血糖维持在高水平 口服葡萄糖负荷后 (OGTT) 混合餐后胰岛素分泌,健康者胰岛素分泌特点,胰岛素分泌为搏动式分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内 两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要,
