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1、急性ST段抬高心肌梗死的治疗策略,辽宁医学院附属第一医院心内科 陶贵周,男性患者,56岁,持续性胸痛2小时(6h、 12h、 24h、 24h)伴恶心、呕吐及大汗,发病时在有条件急诊PCI医院(或在乡镇医院),急诊心电图提示急性广泛前壁(或其他部位)心肌梗死(ST段抬高) 。 问:如何处理?,治疗策略1.溶栓治疗2.原发PCI治疗 3.异化PCI4.补救性PCI5.再灌注治疗的特殊问题6.辅助药物治疗,AMI概念,急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓完全阻塞，引起心肌细胞缺血性坏死，早期，持续有效的心肌再灌注是STEMI 的首
2、要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临床预后。,急性心肌梗死,溶栓治疗,由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是STEMI再灌注治疗的主要措施之一。 但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约50.0%),同时短期病死率（约10.5%).出血并发症（特别是卒中）发生率（约1.4%)均较高。,具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊扩张时间超过90分钟 。 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后6
3、0分钟内），则给予溶栓治疗。,如胸痛时间超过12h，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异。自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长1h,STEMI患者6周病死率增加1.0%(图1),一年病死率增加7.5%。,图1 不同溶栓治疗时间死亡率比较,六周死亡率（%）,不同溶栓药物的比较,GUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血小板糖蛋白(GP) b/a受体拮抗剂联合应用，较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低STEMI 7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并发症的发生率也明显增加。最新的欧洲心脏病学会PCI 指南指出，即使溶栓成功，择期PCI 治疗仍应进行。择期PCI 能显著降低S
4、TEMI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌重构，使这些患者的1年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建联合终点的发生率下降12.0%。在老年（年龄75岁）STEMI患者中，症状发作12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗比较能显著降低死亡率。,溶栓与,如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。,原发PC
5、I治疗,ACC/AHA和ESC的临床指南均明确指出，如果直接PCI在合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间90min)疗效同样明确。原发PCI治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增加（达95%），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致死性心梗发生率显著下降，卒中等出血并发症明显减少。对2466例STEMI患者的荟萃分析发现，如果从接受药物治疗至患者入导管室的转运时间90min,则转运后的原发PCI 治疗可使病死率下降3.3%，远期MACE（死亡、非致死性心肌梗死和卒中）发生率下降7%。,随着血小板的GPb/a受体拮抗剂和药物洗脱支架的临床应
6、用，STEMI原发PCI 治疗的近期和远期疗效更加显著。对3755例STEMI患者的分析表明，与单纯PCI 治疗，联合应用血小板GPb/a受体拮抗剂能明显提高梗死相关动脉TIMI3级血流，显著改善梗死相关区域心新近再灌注（TMP3级达73%），降低6个月病死率，再次血运重建和MACE发生率。,近年来，药物洗脱支架已开始应用于STEMI的原发PCI 治疗。三个关于西罗莫司DES在急性心肌梗死患者中应用的研究均正面证实了西罗莫司DES在其中的安全性和有效性。其中TYPHOON研究入选了715例患者（SES组356例，BMS组359例），随该1年；STRATEGY研究入选了175例患者（SES+替罗
7、非班组87例，BMS+阿昔单抗组88例），随访3年；SESAMI研究入选320例随访1年。三个研究虽然设计有所不同，但结果都提示SES在急性心肌梗死中的有效性和安全性。,然而，2007年维也纳ESC年会，来自GRACE研究的结果却不容乐观。在2年的随访中DES较BMS全因死亡率增加。该研究入选了14个国家94家医院的急性冠状动脉综合征患者，在对其中2298例急性ST段抬高型心肌梗死患者（DES组569例，BMS组1729例）的亚组分析中，比较BMS组和至少置入1枚DES组患者的两年生存率。,两组患者在出院6个月时生存率相仿，但此后，DES组死亡率开始增加。这种趋势伴随着晚期再梗死危险性的增加，
8、提示可能与晚期支架内血栓形成有关。目前样本量最大的关于支架内血栓形成的研究OPTIMIST研究，入选了罗马的11家医院的110例支架内血栓形成的比例为3.6%，大部分支架内血栓形成发生于支架置入术后30天或停用双重抗血小板药物15天内。,急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大样本量、长期的随机对照临床研究的证实，选择DES时更应慎重。 现有证据提示，药物洗脱支架中，远期再狭窄发生率及远期心脏不良事件发生率显著降低，1年无事件生存率明显提高，且不增加急性/亚急性支架内血栓发生率。,在高危STEMI 患者年龄70岁、既往有心肌梗死史、第一次测量血压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或心率100
9、次/min、就诊时心功能Killip级或前壁心肌梗死中，原发PCI 治疗降低病死率的作用更为显著。,易化PCI,STEMI的易化PCI 治疗一直争论的焦点，ACC/AHA指南将其列为b类推荐，证据水平为B。最近，涉及17项大型临床研究4504例STEMI患者的汇总分析发现，与原发PCI 比较，静脉溶栓后易化PCI 虽然使PCI 术前TIMI 3级血流赠加2倍以上，但PCI术后两者TIMI 3级血流无显著性差异，并且易化PCI 使STEMI的病死率、非致死性心肌梗死发生率、急诊血运重建及严重出血并发症的发生率显著增加。,最近，RAPPORT、ISAR-2和ADMIRAL研究指出，血小板的GPb/
10、a受体拮抗剂治疗的易化PCI 能明显改善STEMI 患者的近，远期临床预后。同时ACE研究还发现，对于STEMI 高危患者（心源性休克、冠状动脉内严重血栓负荷、左主干病变），血小板的GPb/a受体拮抗剂治疗后易化PCI的疗效更为明显，使早期ST段回落率明显增加，30d和6个月MACE（死亡、再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）显著降低。,因此，在ACC/AHA的临床指南中也指出，对于STEMI患者应在原发PCI治疗前，尽可能早的使用血小板GPb/a受体拮抗剂，无论是否准备植入支架。最近，我们 的研究发现，对STEMI患者原发PCI治疗前（入院即刻或导管室内）给与静脉应用血小板GPb/a受体拮抗剂
11、替罗非班能使抬高的ST段迅速回落，在心室收缩功能改善，住院期病死率降低。多因素回归分析表明，年龄65岁、急诊PCI、肾功能减退是替罗非班治疗后发生出血并发症的独立危险因素。,补救性PCI,一旦溶栓治疗失败，采取什么样的补救措施成为人们关注的焦点。REACT研究和RESCUE研究证明，与再次溶栓治疗和保守治疗相比，补救性的PCI能显著改善STEMI患者的近期、远期临床预后。,最近，Wijeysundera等对8个实验的1177例患者进行荟萃分析，发现溶栓失败的STEMI患者，补救PCI能改善临床预后（心力衰竭和再梗死发生率降低），但卒中和轻度出血的危险性增加。另一方面，反复溶栓治疗则不但无临床获
12、益，且增加风险。,Ellis等分析了9项临床研究的2433例STEMI患者，发现补救性PCI 能显著降低STEMI榕拴治疗失败后30d病死率和充血性心力衰竭的发生率，明显改善30d左室射血分数，从而使STEMI患者近期无事件生存率明显提高。Anthony等研究和REACT研究证实，与再次榕拴和保守治疗相比，补救性的PCI能明显减低STEMI 6个月死亡率、再梗死率和再次血运重建的发生率（图2），并且这种优势能延续一年以上。,RESCUE和研究也证实对溶栓治疗后TIMI0-1级的患者，应当给与补救性PCI治疗。对于TIMI1-2级同时伴有心源性休克、心力衰竭、肺水肿、血液动力学或心电不稳定的患者
13、，补救性的PCI能明显改善临床预后，降低死亡率。,MACE事件 图2 再次溶栓、保守治疗、补救性PCI 6个月临床预后比较,百分率（%）,再梗死,无事件生存率,P=0.12,P0.01,P=0.05,P0.01,而对溶栓治疗后无心肌缺血症状并已达到TIMI 3级的患者则不进行即刻PCI治疗。如补救性PCI失败，STEMI术后心脏不良事件的发生率将明显增加30%。因此，在最新AHA/ACC的临床指南中，仅将STEMI高危患者作为补救性PCI的类适应症。,STEMI再灌注治疗的特殊问题,时间是关键延迟PCI心脏停搏复苏后PCI,时间是关键,从临床角度来看，何时选择何种治疗方案需要通过完全不同的视角
14、来审视，在具备直接PCI条件的医院，由于直接PCI可及时进行，因此不管症状出现至就诊时间延误多少，直接PCI 策略似乎均优于溶栓治疗。最关键的就是对于无条件直接进行PCI的医院应该如何选择再灌注的策略。我们认为，根据中国的医疗卫生区域规划，大多数医院都有双向转诊的二级和/或三级医疗机构。大量的研究表明，转运是可取的，既安全又较溶栓治疗有效，并不增加死亡率。,延迟PCI,对GUSTO-V研究的13451例STEMI患者测定7d内血运重建与1年病死率的关系，发现STEMI溶栓治疗后7d 或14d内行PCI 治疗仍是有益的，可使病死率降低 。,心脏停搏复苏后PCI,最近Garot等对186 例STE
15、MI并发心脏停搏患者，在成功复苏后即刻行原发PCI治疗，其中前壁心肌梗死的105例，95例（52%）入院的表现为休克。PCI成功161例（87%）。6个月生存率为54%，无神经后遗症生存率46%。多因素分析显示，缩短了自心脏停搏至救治者到达的时间和心脏停搏至恢复循环的时间，并得出无糖尿病是决定6个月生存率的预测因素的结论。,STEMI的辅助药物治疗,STEMI静脉溶栓或原发PCI的相应药物辅助治疗也极其重要，后者能进一步改善STEMI再灌注疗效和临床预后，有效防止梗死相关血管在阻塞的发生。,STEMI的辅助药物治疗,抗栓治疗倍他乐克血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）硝酸酯类,1.抗栓治疗,CL
16、ARITY-TIMI研究显示，在纤溶剂和阿司匹林标准治疗方案上加上氯吡格雷（75mg,1次/d),可降低 STEMI患者1周再次发生梗死相关动脉闭塞、再梗死或死亡的危险性36%。 第30d时，氯吡格雷降低这些患者发生临床事件（心血管死亡、再梗死和紧急血运重建）的危险性 20%。,在COMMIT/CCS-2 研究中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可降低急性STEMI患者28d 病死率达7%。 在同一患者群，氯吡格雷降低心肌梗死复发、脑卒中或死亡的总相对危险达9%。 在2项研究中，2个治疗组的严重出血和颅内出血的发生率相似。,最近，ExTRACT-TIMI 试验（20479例）证实，低分子肝素辅助溶栓优于普通肝素。非致死性心肌梗死、紧急血管重建率显著降低。该研究结果显示，低分子肝素较普通肝素更有效保持梗死相关动脉开通。尽管低分子肝素组出血的发生率明显增加，但了颅内出血率间无差别。,最新公布的OASIS-6试验结果（12092例）显示，与普通肝素/安慰剂相比，磺达肝癸钠（Fondaparinux,一种抗a药物）可显著减少急性STEMI患者的30d病死率和再梗死联合终点发生率，且不增加出血并发症。这些益处 在第9d出现，并持续至180d。进一步分析发现，该药可显著减少STEMI 患者9d、30d和3-6个月的死亡率。,
