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1、妊娠糖尿病与饮食指导,蔡庆华,定 义,妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病(合并妊娠) PGDM,GDM诊断和治疗的必要性,妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。GMD患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。,这些不良影响可通过对妊娠血糖的 管理和控制得到明显改善,胰 岛 素,人体非常重要的一种蛋白质激素，由胰岛细胞产生。 机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质
2、合成。 有16种51个氨基酸，有A和B两条多肽链。 弗雷德里克桑格阐明了胰岛素分子的氨基酸序列，因此获得1958年的诺贝尔化学奖。 发明了胰岛素，糖尿病不再成为绝症！,病理生理,胰岛素相对或绝对缺乏,糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加,高血糖 高血脂 高氨基酸血症,糖 通过胎盘进入胎儿循环,胎儿血糖高,多尿,损伤母亲血管内皮,妊娠高血压,羊水过多 胎膜早破,胎儿胰岛增生 高胰岛素血症,影响肺表面物质,RDS,促蛋白质、脂肪合成,巨大儿,刺激骨髓外造血,新生儿红细胞增多症,高胆红素血症,新生儿低血糖,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远
3、期,孕前及孕早期高血糖的影响,罗晓敏. 等. 生命科学研究. 2008; 12（4）: 347-350,葡萄糖,母亲,胎儿,胎盘,胎儿 高糖血症,胎儿 高胰岛素血症,刺 激 胎儿胰岛细胞,胎儿 脂肪因子变化,刺 激 胎儿脂肪细胞,孕中晚期高血糖的影响,过 早 凋 亡,肥胖,代谢综合征,2型糖尿病,GDM对子代的远期影响,胰岛细胞,过 度 增 生,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,高糖,母亲高血糖的远期影响,Silverman et al. Diabetes Care .1995; 18: 1178,糖尿病母亲和对照所分娩孩子葡萄糖耐量受损的发生率 在1016岁时有显著差异,
4、为什么妊娠期间会得糖尿病,妊娠后母亲内分泌系统发生改变，激素水平上升。 胎盘可以分泌一些激素和因子。 这些激素和因子与控制血糖的胰岛素有抵抗作用，产生“胰岛素抵抗” 大部分孕妇是能够适应这些“胰岛素抵抗”维持机体代谢平衡 少许孕妇维持不了就会出现代谢紊乱。,妊娠期糖尿病的高危因素,孕妇年龄30岁 孕前体重超过正常 GDM高发种族 糖耐量异常史 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期 外阴瘙痒反复念珠菌感染 严重感染史 出现糖尿 肥胖 早孕期空腹尿糖阳性者,孕前糖尿病的诊断标准,HbA1c
5、 6.5% （NGSP/DCCT标化的方法）FPG7.0mmolL（126 mg/dL）OGTT 2h血糖11.1mmolL 随机血糖11.1mmolL +症状如果没有高血糖症状，前3点需要在另一天复核,妊娠糖尿病的诊断,方法一，抽血查空腹血，如血糖5.1mmol/L者直接诊断GDM，空腹血糖在4.4-5.1mmol/L应进一步做75g糖耐量试验以明确诊断，空腹血糖4.4mmol/L者患GDM的可能性较小，可按正常孕妇管理 。方法二，OGTT（75g糖耐量）：试验前8-12小时禁食，先抽静脉血测空腹血糖，再服75g纯葡萄糖化成300ml的糖水（5分钟内喝完），再抽血查1小时、2小时血糖。OGT
6、T结果中其中一项异常即可诊断 空腹5.1、1小时10.0、2小时8.5mmol/LGDM筛查的最佳时间为孕24周-28周，因为那个阶段开始胰岛素抵抗开始明显起来。,妊娠期糖尿病诊断流程图(血糖值均为mmol/L),DM高危因素： a)肥胖 b)一级亲属患2型糖尿病 c)GDM史或大于胎龄儿分娩史 d)PCOS e)反复尿糖阳性,0h5.1 1h10.0 2h8.5,首次产检,75g OGTT,a) FPG 7.0 b)OGTT 2h 11.1 c) HbA1c 6.5% d)高血糖症状+随机血糖11.1,测FPG,FPG5.1,糖尿病管理,正常孕妇管理,GHbA1或FPG或OGTT或随机血糖,
7、异常,正常,2428w,a)高度怀疑GDMb)呕吐喝不下糖水c)依从性特别差拒绝多次抽血者,FPG4.45.1,FPG4.4,正常,一步法,二步法,PGDM,0h5.1 1h10.0 2h8.5,推荐所有孕妇进行,得了妊娠糖尿病该怎么办,一旦被诊断妊娠期糖尿病，应当马上预约糖尿病一日门诊，在那里专业人员会进行健康教育、指导您如何应对。日常产检尽量看糖尿病专科门诊（周一下午、周三上午）。以便在孕期为您提供专业服务。,妊娠期糖尿病 的孕期管理,妊娠期糖尿病治疗的五架马车,GDM规范的诊断和治疗 能够改善母儿的临床结局,药物治疗,自我监测,糖尿病一日门诊流程,早7点：孕妇到达，测空腹血糖7点半吃早餐
8、，并准确记录吃第一口食物的时间进餐后稍事休息，散步30分钟，返回教室由营养师讲授关于孕期营养及食物交换份的知识测早餐后2小时血糖,糖尿病一日门诊流程,上午10点半加餐11点15分测午餐前血糖11点30分进午餐，并准确记录吃第一口食物的时间餐后稍事休息，散步30分钟，返回测午餐后2小时血糖,糖尿病一日门诊流程,下午2点由护士进行健康指导（血糖监测的方法、食物搭配、运动指导）下午3点午加餐下午3点30分，营养科专职营养师分析当日膳食特点，指导孕妇食物交换的方法下午4点30分测晚餐前血糖,糖尿病一日门诊流程,晚5点进晚餐，并记录时间填写一日门诊反馈表晚7点测晚餐后2小时血糖，全天监测结束,饮食治疗是
9、GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。,平衡 膳食,又不导致血糖异常或酮体,三大产热营养素之间的平衡,能提供一定热量保证母儿营养,医学营养治疗（MNT),控制热能,饮食指导,每日总热能=理想标准体重 30-38Kcal/Kg/d 标准体重*（公斤）=身高（厘米）105 碳水化合物55-60%、 蛋白质1520%， 脂肪2530%。 少吃多餐，比例为： 早餐10-15% 中餐30% 晚餐25-30% 三餐中间加餐各10%,不同热量糖尿病饮食内容,热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份1
10、600 18 5两 10 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 1800 20 6两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 2000 22 6两 12 2斤 2 3两 3 500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3,食品交换份四大类（八小类）,等值谷薯类交换表（1份） 蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡,等值蔬菜类交换表（1份） 供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡,等值水果类交换表（1份） 供蛋白质1克，碳水化合物21克，热
11、量90千卡,等值肉蛋类食品交换表（1份） 供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡,等值大豆食品交换表（1份） 供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡,等值奶类食品交换表（1份） 供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡,等值油脂类食品交换表 供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡,GDM患者一日饮食,早餐：17% 牛奶250ml+咸面包35g+鸡蛋50g+炝拌白菜心（白菜心40g+香菜少许） 早加餐：6% 苹果100g+苏打饼干15g 午餐：30% 面粉75g+虾仁炒黄瓜（虾仁35g+黄瓜150g）+银耳拌西芹（西芹50g+干银耳5g）+紫菜汤1碗+圣女果50g
12、+烹调油13ml 午加餐：9% 酸奶100g+饼干25g 晚餐：33% 大米100g+清炖翅中冬（翅中100g+冬瓜100g）+香菇油菜（油菜150g+干香菇5g）+木瓜50g+烹调油12ml 晚加餐:5% 牛奶160g+饼干25g,总热量：2058Kcal，碳水化合物277g(55%)，蛋白质89g(17%)，脂肪66g(28%),GDM患者一日饮食,一个妊娠期糖尿病妈妈的营养日记,运动治疗,可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间30分钟左右为宜。目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评价，不要过大
13、运动量，餐后半小时、有微汗即可。,体重的监测,每周准确测量体重1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚,血糖监测,监测目的：保持血糖在接近正常范围 监测方法：末梢微量血、静脉血 检测频率： 24小时连续监测，多用于科研。 大轮廓试验：0点，三餐前30分，三餐后2小时 小轮廓试验：空腹，三餐后2小时 空腹，任何一餐餐后2小时 尿常规 糖化血红蛋白,血糖监测,特别关注 1、餐后血糖记录的方法：吃第一口饭开始计时2、测量前手的清洁：肥皂洗手、酒精风干3、采血的方法：不过分挤压,控制标准：餐前3.3-5.8mmol/L、餐后2h 4.4-6.7mmol/L 产科
14、组推荐指南,胰岛素治疗,许多该用胰岛素治疗的病人没有用：医生：不敢、不会用胰岛素病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后成依赖性、需要注射太麻烦。 经过饮食治疗3-5天血糖不能控制在规定范围内就应该使用胰岛素。 每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始，血糖调到正常后每周检测。,胰岛素应用的指针,孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素妊娠早期发现血糖显著增高者GDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖5.6mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮体、增加热量有血糖超标者。GDM诊断治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎龄儿者,临床常用制剂（药代动力学）,类型
15、 作用时间 起效时间 高峰时间 持续时间 超短效（诺和锐） 5-10分钟 0.5-1小时 3-5小时 短效（诺和灵R） 30分钟 2-4小时 6- 8小时 中效（诺和灵N） 2-4小时 6-10小时 16-20小时 预混（诺和灵30R） 30分钟 2-8小时 24小时 预混（诺和灵50R） 30分钟 2-8小时 24小时,胰岛素使用的剂量,参考剂量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d，36-40周：1.0u/kg/d。 餐前R或诺和锐可从6-8u开始，根据餐后血糖调整，睡前NPH从8-10u开始，根据第二天空腹血糖调整。 小剂量开始，每隔2-3天根据血糖调整，每次调2-4u。 需配合血糖密切监测，每日7次大轮廓，同时监测尿酮。,分娩处理,分娩时机：无并发症的A1级GDM可观察到预产期终止，用胰岛素的A2级GDM38-39周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在38周以前终止。不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。,
