眼科学精品课件（中山大学）5屈光斜视弱视

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1、屈 光 不 正,中山眼科中心 邓大明,问题,屈光不正（尤其是近视）发病的社会问题.高度近视眼患病率飞速上升除了戴镜还有什么办法近视加深问题如何控制,1.概 念,屈光系统 : 由屈折面与屈折体相合而组成。是一个复杂透镜的组合 屈折面：角膜面及晶体的前后表面 屈折体: 房水、晶体与玻璃体,屈光力（refractive power),屈光力：光线在界面的偏折程度。 影响因素：两介质的折射率，界面的曲率半径总屈光力 58.64D 70.57D角 膜 43D 晶 状 体 19D,视觉的形成,光线 折射 神经冲动传导物体屈光系统视网膜 视觉中枢,正视眼 emmetropia,在眼球调节松弛状态下， 5m以

2、外的平行光线经眼的屈光系统折射后，焦点恰好落在视网膜黄斑中心凹,屈光不正 ametropia,屈光不正: 眼球调节松弛状态下， 5m以外的平行光线经眼的屈光系统折射后，不能聚焦在视网膜黄斑中心凹处 屈光不正包括近视、远视、散光,2.屈光不正的分类,远视: 调节作用静息时,投向眼内的平行光束通过屈光系统聚集成焦,且焦点落在视网膜后 原因: 眼轴短或是眼的屈光系统折射力不够,近 视,调节静息时，投向眼球的平行光束聚焦在视网膜前方。其原因可为眼的屈光系统折射力太强，亦可能轴太长之故,散 光,眼球不能使正向投来的平行光束聚成单一焦点，这种光学情况称为,近视眼的分类,屈光成分分类：轴 性 近视: 眼轴过

3、长,屈光力正常屈光性近视：屈光力过大,眼轴正常按近视程度分类：轻度：-3.00D及以下中度: -3.25D6.00D高度: -6.00D以上假性近视：睫状肌过度收缩引起的调节痉挛， 解除痉挛后，近视状态能有所改善,近视的病因,遗传因素:单纯性近视多因子遗传病理性近视AR,AD,X连锁 环境因素:视近负荷，照明，营养，其他 机制:视网膜-脉络膜-巩膜信号传导通路?,近视相关性视觉损伤严重影响人的生活质量,病理性近视（-6D 眼轴26mm持续增长),玻璃体：液化、混浊、后脱离视网膜：近视弧形斑、豹纹状眼底、周边视网膜格子样变性、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿、脉络膜新生血管、黄斑出血等症状：夜间视力差、

4、飞蚊症、漂浮物、闪光感,玻璃体液化、混浊和后脱离,视网膜变性、裂孔、脱离,弧形斑；巩膜后葡萄肿 、黄斑改变,远视眼的分类,一）、按屈光成分分类：轴性远视: 眼轴较正视眼短(注意小儿眼轴发育特点)屈光性远视：眼轴正常,屈光力过小二）、按远视程度分类：轻度：+3.00D及以下中度: +3.25D+5.00D高度: +5.00以上,远视眼的临床表现：1、视力：与年龄和远视程度有关,典型的远视者视近视远都不清2、屈光不正性弱视3、视疲劳4、调节性内斜视5、眼球的特点：小眼球， 浅前房(闭角G),视盘小、色红、界欠清(假性视盘炎),散光的分类,单纯近视散光单纯远视散光复性近视散光复性远视散光 混合散光,

5、散光的临床表现,视物模糊：远近均不清 眼 疲 劳：低度者明显 不正常的头位：头位倾斜 眯眼：远近均眯眼,屈光参差（anisometropia）,概念：双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性质或度数的不同均称为屈光参差 临床表现：轻者无症状(1.00D及以内称生理性)不等像,视疲劳和视力降低（2.50D）斜视或弱视（屈光度数高的眼） 治疗：矫正：考虑双眼视网膜像大小差异，融像困难 接触镜：减少融像困难屈光手术：准分子激光术、人工晶体植入,3.调 节(accommodation),位于有限距离的物体,特别是距眼睛较近时,其成像在视网膜后,物像不清,为了能看清楚物像,必须增加眼的屈光力,使焦点前移至視

6、网膜上,这一功能为,眼的调节,调节的基础：晶状体的弹性和睫状肌的功能。 关键：晶体前表面的曲率增加正视者看清25cm的目标需4.00D的调节力,眼的调节,远点：调节放松时所能看清的最远点 近点：最大调节时所能看清的最近点 调节范围: 远点与近点的间距 调节幅度：眼所能产生的最大调节力,集 合(convergence),亦可称为幅辏,即視近物时,两眼的视轴必须内转,使之交集于所看的目标上,这种作用称为,眼的三联动现象(近反应),看近物 产生调节的同时引起双眼内转三联动现象调节、集合和瞳孔缩小,老 视(presbyopia),指随着年龄的增长,生理性的调节减弱,以至于视近困难称为,老 视,临 床表

7、 现 ：近点远移、视近物困难视疲劳 老视的原因： 晶体硬化 、弹性下降睫状肌的功能也逐渐减弱老视是一种生理现象屈光状态影响老视症状出现的迟早,老视与远视的区别,老 视 年龄相关生理性调节下降 远视力正常近视力降低 ，40岁左右出现有视疲劳斜视、弱视少见视近矫正凸透镜,远 视一种屈光不正，先天存在或后天形成典型者看远不清楚看近更不清楚早期可无症状（调节幅度大）可发生屈光性弱视，内斜及合（小眼球，浅前房）远屈光矫正，高度远视有时还需要视近矫正凸透镜,4.屈光检查,视力检查： 婴幼儿视力检查 学龄前儿童视力 儿童及青少年,远近视力对比分析的临床意义,可能是哪种类型及程度轻重远差, 近正常: 近视 远

8、正常,近差: 老视 远近均差: 远视,散光,屈光检查方法,主观法：镜片法(插片) 交叉柱镜云雾法 针孔镜 客观法：检影法 角膜屈率计 直接检眼 镜 检影：包括小曈、散瞳,屈光检查方法,散瞳使用睫状肌麻痹剂小于12岁：1%阿托品 12 30岁：快速散瞳 30岁以上：小瞳验光,5.屈光不正的矫治,框架眼镜 角膜接触镜 屈光性手术 针灸、按摩等,框架镜 远视凸透镜 近视凹透镜 散光柱镜,屈光矫正方法 一,屈光矫正方法二,接触镜 ：隐形眼镜, OK镜,RGP镜OK镜并发症:角膜畸形,角膜溃疡,影响角膜正常生理,影响眼表 控制使用 规范验配！,屈光矫正方法三,手术矫治近视眼的矫正术：1.施于角膜的手术

9、2.施于巩膜的手术3.施于晶体的手术,RK（放射状角膜切开）,ICRS(角膜基质环植入术),激光原位角膜磨镶术（LASIK), 原理：显微角膜板层刀制瓣,准分子激光切削角膜中央区的基质层 优点：符合角膜的生理，保留前弹力层，术后角膜浑浊少，近视回退少，疼痛轻、恢复快,LASIK术后,LASIK的常见并发症,飞秒激光(smile),用一种极精细的1045纳米红外线激光切削角膜，替代了传统的机械式角膜板层刀制作角膜瓣 无瓣 更安全,透明晶体摘除术后,高度近视合并晶状体悬韧带松弛,术后1年,Indian J Ophthalmol. 2010 JanFeb; 58(1): 6770.,有晶体眼人工晶体

10、植入术,前房型,后房型,本节课主要内容,正视眼的屈光和调节 几种常见的屈光不正 老视 屈光检查方法 屈光不正的治疗,斜视与弱视,斜 视(strabismus),定义:中枢管治失调,眼外肌失衡,视轴分离,一眼注视目标,另一眼偏离目标斜视患病率:3%弱视患病率:3%,斜视的危害性,破坏双眼单视功能.造成视力低下(弱视)影响美容心理的影响,双眼单视功能,定义:物体在两眼上分别成像,经大脑皮层融合为单一的有立体感的影像 分级: 1)同时知觉2)融合功能3)立体视,双眼单视的条件,两眼视野重合: 基础 两眼视力相近: 门当户对 正常的视网膜对应: 共同语言 眼球运动正常: 和谐 健全的融合功能: 脑麻痹

11、,脑缺氧,斜视后的双眼视觉异常,复视(diplopia) 混淆视(confusion) 单眼抑制(suppression) 弱视(amblyopia) 旁中心注视(eccentric fixation) 异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence),斜视分类,共同性斜视非共同性(麻痹性)斜视特殊类型斜视,斜视检查法（角膜映光法）,眼外肌种类,水平肌:内、外直肌 垂直直肌:上、下直肌 斜肌:上斜肌、下斜肌,眼外肌的主要作用,内、外直肌:内转和外转 上、下直肌:上转和下转 上斜肌:内旋 下斜肌:外旋,眼外肌的神经支配,动眼神经:内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌

12、滑车神经:上斜肌 外展神经:外直肌,正位眼,定义：眼球运动系统处于完全平衡状态时，即使融合功能受到干扰，如遮挡一眼，眼球仍能维持功能性第一眼位而不出现偏斜者。,共同性斜视 （concomitant strabismus),眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，在向不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均相等。,共同性斜视特点 无运动障碍第一、二斜视角相等无复视无代偿性头位 发病机制 不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素有关 分类根据偏斜的方向 : 内斜和外斜 (上斜视少见),共同性内斜视,先天性内斜视 调节性内斜视 非调节性内斜视,内斜视者配镜原则,远视足度配镜,共同性外斜

13、视,间歇性外斜视 恒定性外斜视,共同性斜视的治疗,目 的 恢复双眼单视功能获得正常眼位（美容） 方 法 1.矫正屈光不正2.治疗弱视3.正位视训练4.手术治疗：斜视角已稳定、非手术治疗后仍偏斜、交替性注视患儿,A-V征,A征：上下斜视角相差10 V征：上下斜视角相差15,外斜V征,外斜A征,分离性垂直性斜视(DVD),非共同性斜视,主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起,病 因 先天性：由于先天性发育异常、 产伤、眼外肌缺如等（CCDDS) 后天性：急性发病 复视 外伤：颅底骨折 炎症：脑膜炎、脑炎 血管病：高血压 脑血管意外 肿瘤：鼻咽癌

14、 代谢性疾病：糖尿病 肌源性疾病：重症肌无力,临床表现,1. 运动受限 2. 第二斜视角（麻痹眼注视）大于第一斜视角（健眼注视） 3. 不同方向注视时斜视角不等 4. 复视和眩晕 5. 代偿头位：消除复视 提高视力,第一斜视角与第二斜视角,第一斜视角: 健眼注视，麻痹眼的斜视角 第二斜视角：麻痹眼注视，健眼的斜视角,麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性 共同性发病 骤然 逐渐进展 眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 无受限 斜视角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等 复视 有 无 代偿头位 有 无,先天性上斜肌麻痹(右眼),动眼神经麻痹(左眼),甲状腺相关眼病,眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视,治 疗

15、,病因治疗（首选）对症治疗,保守治疗,手术治疗,光学疗法,药物治疗,弱 视(amblyopia),在视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部无器质性病变儿童正常视力参考值下限: 3-5岁为0.5，6岁及以上为0.7,弱视的分类,斜视性弱视：单眼 屈光不正性弱视: 远视5D,散光2D,近 视10D 屈光参差性弱视: 球镜相差1.5D,柱镜1.0D 形觉剥夺性弱视,弱视的治疗,关键：早期发现，早期干预 方法： 消除病因 精确配镜 遮盖健眼 CAM/精细作业/氦-氖激光/药物 视觉平衡治疗,本节课重点内容,斜视的一些基本概念 共同性与麻痹性斜视的鉴别 弱视的定义、分类和治疗,谢 谢！,