阶段性康复治疗评估记录单

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1、苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）评价表）评价表姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断评分评分项目项目评分标准评分标准/大便大便 0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 小便小便 0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 修饰修饰0=需帮助； 5=独立洗脸、 梳头、刷牙、 剃须 用厕用厕 0=依赖 5=需部分帮 助； 10=自理 吃饭吃饭0=依赖 5=需部分帮 助（夹菜、 盛饭）; 10=全面自理 移动移动0=完全依赖， 不能坐 5=需大量帮 助（2 人） ， 能坐； 10=需少量帮 助（1 人）或 指导 15=自理 活动步活动步 行行0=

2、不能动 5=在轮椅上 独立活动； 10=需一人帮 助步行（体 力或语言指 导 15=独自步行 （可用辅助 工具） 穿衣穿衣0=依赖 5=需部分帮 助； 10=自理（系 开纽扣、拉 链、穿鞋等）上楼梯上楼梯 0=不能 5=需帮助 （体力或语 言指导） 10=自理 洗澡洗澡0=依赖 5=自理 合合 计计 得得 分分评评 价价 医医 师师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单FuglMeyer 平衡功能测试平衡功能测试表表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分得分项项 目目评评 分分 标标 准准月月 日日 月月 日日 月月 日日0 分：不能保持平衡1 分：能保持平衡，但不超过 5 分钟支持

3、坐位2 分：能保持平衡，超过 5 分钟0 分：被推动时，无肩外展及伸肘1 分：健肢有不完全反应健侧展翅反应2 分：健肢有正常反应0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘1 分：患肢有不完全反应患侧展翅反应2 分：患肢有正常反应0 分：不能站立1 分：完全在他人帮助下站立支持站立2 分：1 人帮助站立 1 分钟0 分：不能站立1 分：站立少于 1 分钟或身体摇摆无支持站立2 分：站立平衡多于 1 分钟0 分：维持平衡少于 12 秒1 分：维持平衡 49 秒健肢站立2 分：维持平衡多于 9 秒0 分：维持平衡少于 1-2 秒1 分：维持平衡 4-9 秒患肢站立2 分：维持平衡多于 9 秒合合 计计 得得

4、 分分评评 价价 医医 师师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单精神状态简易速检表（精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分得分序号 项目 月月 日日月月 日日月月 日日1 今年的年份？ 2 现在是什么季节？ 3 现在是几月份？ 4 今天是几号？ 5 今天是星期几？ 6 你现在在哪一省（市）？ 7 你现在在哪一县（区）？ 8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9 这里是什么地方？ 10 你现在在哪一层楼上？ 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 1007 是多少？ 15 937 16 867 17 797 18 727 19 回忆：皮球

5、 20 回忆：国旗 21 回忆：树木 22 辨认：铅笔 23 辨认：手表（2） 24 复述：四十四只石狮子 25 说一回完整句子26 用右手拿纸 27 将纸对折 28 放在右腿上 29 按图片：闭眼睛（1）30 按样作图合合 计计 得得 分分 评评 价价 医医 师师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单偏瘫步态分析评价表偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评 价 项 目 月 日月 日月 日足尖先着地全脚掌同时着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)踝 关 节 足跟先着地(几乎正常)折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定膝 关 节正常躯干前倾1、外旋 2、内旋 3、外展

6、4、内收支 撑 期髋 关 节 稳定，几乎正常足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲踝 关 节旋转(内，外)屈曲不充分膝弛缓过度屈曲膝 关 节几乎正常划圈髋上提僵直外旋(摆动初期)外旋(全摆动期)1、内旋 2、外展 3、内收过度屈曲摆 动 期髋 关 节几乎正常 评评 价价 医医 师师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单失用评价记录表失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分得分序号 项目 月月 日日月月 日日月月 日日1 脸转向侧方2 头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5 肘关节屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸头9膝关节屈伸10 用脚尖划圆圈11 伸出舌头12 划火柴13 沏茶14 脱穿

7、外衣15 用手模仿构形16 摆火柴图形17 画几何图形合合 计计 得得 分分评评 价价 医医 师师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单失认评价记录表失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分得分序号序号 项目项目 月月 日日月月 日日月月 日日1 身体部位的认知2 手指的认知3交叉运动4左右判定5 半侧身体部位失认6 疾病失认症7 半侧丧失感8 触觉失认9听觉失认10 半侧空间失认11 地图辩向障碍12 物体失认13 相貌失认14 颜色失认15 形状失认16 失算17 失写合合 计计 得得 分分评评 价价 医医 师师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单抑郁自评量表

8、（抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断序号项目1 2 3 4 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平时快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑没有平常清楚 12 我觉得经常做的事情有困难 13 我觉得不安而平静不下来 14 我对将来不抱有希望 15 我比平常容易生气激动 16 我觉得做出决定是困难的 17 我觉得自己是个没用

9、的人，没有人需要我 18 我的生活过得很没意思 19 我认为如果我死了，别人会生活得好些 20 平常感兴趣的事我不再感兴趣 评评 价价 医医 师师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间； 2、少部分时间； 3、相当多时间； 4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划。 （请在 10 分钟内完成） 。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单焦虑自评量表（焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断序号项目1 2 3 4

10、 1 我觉得并平常容易紧张和着急 2 我无缘无故地感到害怕 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 4 我觉得我可能将要发疯 5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6 我手脚发抖打颤 7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 8 我感觉容易衰弱和疲乏 9 我觉得心烦，不能安静坐着 10 我觉得心跳得很快 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13 我觉得憋气，呼吸不畅 14 我手脚麻木和刺痛 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16 我常常要小便 17 我的手常常是潮湿的 18 我脸红发热 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作恶梦 评评 价价 医医 师师填表注意事项：下面

11、有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间； 2、少部分时间； 3、相当多时间； 4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划。 （请在 10 分钟内完成） 。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）评价表）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评分评分项目项目填表说明填表说明评分标准评分标准/1 大大 便便 指 1 周内情况 偶尔=1 周 1 次 0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 2 小小 便便 指 24-48h 情况“偶尔”指1 次/天，插 尿管的病

12、人能独立完全管理尿管也给 10 分 0=失禁； 5=偶尔失禁；10=能控制 3 修修 饰饰 指 24-48h 情况，由看护者提供工具也 给 5 分：如挤好牙膏，准备好水等 0=需帮助；5=独立洗脸、 梳头、刷牙、 剃须 4 用用 厕厕 病人应能自己到厕所及离开，5 分指 能做某些事 0=依赖 5=需部分帮 助； 10=自理 5 吃吃 饭饭 能吃任何正常饮食（不仅是软饭） ，食 物可由其他人做或端来。5 分指别人 夹好菜后病人自己吃。 0=依赖 5=需部分帮 助（夹菜、 盛饭）; 10=全面自 理 6 移移 动动 指从床到椅子然后回来，0 分=坐不稳， 须两个人搀扶；5 分=1 个强壮的人/熟

13、练的人/2 个人帮助，能站 0=完全依 赖，不能 坐 5=需大量帮 助（2 人） ， 能坐； 10=需少量 帮助（1 人） 或指导 15=自理 7 活活 动动 步步 行行 指在院内，屋内活动，可以借助辅助 工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自 行出门而不须帮助，10 分=1 个未经训 练的人帮助，包括监督或看护 0=不能动 5=在轮椅上 独立活动； 10=需一人 帮助步行 （体力或语 言指导） ； 15=独自 步行（可 用辅助工 具） 8 穿穿 衣衣 应能穿任何衣服，5 分=需别人帮助系 扣、拉链等，但病人能独立披上外套。0=依赖 5=需部分帮 助； 10=自理 （系开纽扣、 拉链、穿鞋 等） 9 上上 楼楼 梯梯 10 分=可独立借助辅助工具上楼 0=不能 5=需帮助 （体力或语 言指导） 10=自理 10 洗洗 澡澡 5 分=必须能不看着进出浴室，自己擦 洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 0=依赖 5=自理 合合 计计 得得 分分苏州高新区人民医院阶段性康复治疗 评估记录单 康康复复治治疗疗 记记录录姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断次日/月时 间内 容反 应家属签名治疗师123456789101112131415161718192021222324