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1、肺癌的外科治疗进展,肺癌的外科治疗进展,肺癌外科治疗的发展史。 .肺癌的外科治疗始于19世纪来，1895年Macewen采用热凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除术，开始了人类用外科方法治疗肺癌的历史 ; 1908年，德国医生Sauerbruch首次采用肺叶切除方法治疗肺癌。 1912年Davis报告了经肺门结扎血管的肺叶切除方法。 1933年Graham和Singer用全肺切除治疗左上肺鳞癌的患者存活20年，被誉为胸外科发展史上的里程碑。 1942年Rienhoff和他的同事发展了肺门三条血管分别结扎，主支气管缝合术。从而建立了肺切除的现代手术技术。 1946年Allison首次提出根治性全
2、肺切除术，以后10年成为被广泛接受的治疗NACLC的标准术式。 1959年Chamberlain首次提出扩大性切除的概念 。,肺癌的外科治疗进展,我国肺癌外科的发展: 我国肺癌外科治疗始于1941年，北京协和医院张记正进行了国内首例全肺切除术。 1963年吴善芳提出扩大性肺叶切除或全肺切除的概念。提出了“两个最大限度”，即最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留肺组织，为我国肺癌外科治疗的基本原则。 1976年上海胸科医院行气管隆突切除成功。1979年北京辛育龄施行了首例人肺移植。目前我国的肺癌肺切除死亡率降至2%以下，术后5年生存率达30%-50%。,肺癌外科治疗时的规范化操作,1.手术时应最大限
3、度的清除肿瘤，最大限度的保留健康肺组织，以延长患者的术后生存期，提高患者术后的生活质量。 2.术中应尽可能遵循依次结扎肺静脉-肺动脉-支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少癌细胞播散。 3.病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可疑淋巴结，以达到根治目的和统一的术后病理分期，为后续的治疗提供依据，提高5年生存率。,肺癌外科治疗时的规范化操作,4.术中遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖肺裂，肺根，纵隔胸膜以及扫除淋巴结，尽量使用电凝和电切，切除淋巴结须完整地摘除，手术结束时应以无菌注射用水甚至化疗药物冲洗并浸泡胸腔，以最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植； 5手术应仔
4、细操作，减少术中和围手术期出血和输血，力争做到肺切除后不输血，以减少输血引起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌肿复发。,肺癌外科治疗手术方式的选择,早期肿瘤Ia、Ib（T1-2N0M0）和IIa（T1N1M0）NSCLC病灶的切除。 1.开胸行标准的肺叶切除术，能完整切除肿瘤，减少术后复发和转移，同时最大限度地保留正常组织。 2.开胸行肺段或病灶楔形切除，也称“肺节省性切除术”或“经济型切除术”，仅在肺功能极差的患者中应用，由于手术复发率高，生存率低，主要复发的部位为手术部位的肺叶内或纵隔。,肺癌外科治疗手术方式的选择,3.微创小切口技术，包括腋下直切口，腋下横切口，保留前锯肌的后外侧切
5、口，主要限制在于手术区域小，对于组织解剖以及术中并发症的处理困难，且难以进行系统性淋巴清扫为其缺点，同时对术者有较高的操作技术要求。 4.电视胸腔镜：又称“微创肺外科”，Ia、Ib和IIa期是主要的适应征，具有创伤小、恢复快、出血少、输血少、对心肺功能损伤小；开、关胸时间短，术后并发症少，如果与小切口结合，则与开胸手术一样彻底，其5年生存率已达到甚至高于传统切口的效果。,肺癌外科治疗手术方式的选择,IIb（T2N1M0、T3N0M0）、IIIa（T3N1M0、T1-3N2M0）期NSCLC的外科治疗 ： 1.扩大胸壁和膈肌切除：周围型肺癌侵犯胸壁，过去多采用局部放疗和全身化疗治疗，现认为应做整
6、块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上、下各一层正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除 ，胸部缺损可用生物材料和人工材料进行胸壁重建。,肺癌外科治疗手术方式的选择,2.肺上沟瘤手术治疗：肺上沟瘤位于胸廓入口处的周围型肺癌，很容易累及其周围的神经、肋骨和胸椎，因此过去的经验认为无论是外科还是放疗其平均生存时间都只有10-14月，现在改为术前放疗10天，2-3周后施行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长、第2、3肋的后部，上3个胸椎的椎体部分，以及相应的横突肋间神经根和第8颈神经根、臂丛神经的下束，部分星状神经节和交感链、受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结等，术后追加放疗。,肺癌外
7、科治疗手术方式的选择,3.心包内扩大切除：晚期中央型肺癌在临床上占相当比例，对于肺门呈冰冻状、心包外无法处理肺血管者，切开心包不仅安全，而且可达到切除彻底，但在行心包内扩大切除时应防止心脏疝的形成。 手术适应证：中心型肺癌侵及包绕心包外血管干、心包外无法常规处理血管者；肺门淋巴结广泛转移，肺门冻结，侵及心包，或沿肺血管侵至肺血管根部或心房者；术中意外损伤肺血管，心包外无法处理者。,肺癌外科治疗手术方式的选择,4.支气管袖状肺叶切除术：适用于中央型肺癌，肿瘤位于主支气管（距隆突开口2cm），即可行肺叶切除+支气管成型术。多用于右肺及左肺上叶肺癌，这样可以避免全肺切除。术中必须做术中冰冻保证切缘阴
8、性。 支气管和肺动脉袖状成型行中央型肺癌切除术：主要是上叶中心型肺癌，尤其是在左上叶中心型肺癌，除造成支气管腔的阻塞外，肿瘤外侵可直接侵及肺动脉干。手术可行双成型术，先吻合支气管，再吻合血管，肺动脉切除长度4-5cm为佳。,肺癌外科治疗手术方式的选择,IIIb（T4任何NM0、任何TN3M0）的外科治疗 ： 1.扩大上腔静脉切除：上腔静脉综合征是晚期肺癌最严重的并发症之一，一旦出现多在3个月内死亡，放置血管内支架或旁路术可减轻症状，但未去除肿瘤，患者多在短期内死于转移或再狭窄。手术方法：. 以人工血管或大隐静脉等重建，一般控制在30-40min内无严重并发症；先架桥，然后连同病变及腔静脉一并切
9、除，以人工血管置换；经右心房向无名静脉内插入一根近端有侧孔的硅胶管，并在病变的远端分别阻断，保证静脉血流，然后切除腔静脉壁上的病变并加以修补。 2.扩大左心房切除：肺癌侵及心包或沿肺静脉平基底部左心房汇合处均可侵及左心房，扩大左心房切除应在保证肿瘤能彻底切除的情况下进行，且要注意不要超过左心房容积的1/3，否则会影响血流动力学。,肺癌外科治疗手术方式的选择,3.扩大食管切除：肺癌侵及食管主要为隆突下肿大淋巴结累及食管，少数为肿瘤直接侵及食管，患者多在术前即出现吞咽困难，根据食管受累的程度有不同的处理方法：侵犯食管外膜及浅肌层，可行完整切除，不伤及粘膜，无需特殊处理；侵犯食管深肌层及粘膜，由于有
10、粘膜破损或缺失，如1cm，可以缝合，再用带蒂心包或胸膜片或游离大网膜覆盖，如果粘膜缺失大，则考虑行食管切除，食管胃吻合术。 4.气管隆突切除重建术：主要指发生于左右主支气管，切除隆突处肿瘤，行右主支气管或左主支气管隆突重建，术中注意避免损伤食管，这是一种要求技术水平高，而风险又大的特殊术式，尤其是对术中麻醉条件要求高，术中再次单侧插管，单肺通气 。,肺癌外科治疗手术方式的选择,5.扩大胸主动脉切除，尤其是左上肺癌，容易直接侵及胸主动脉，术中无法分离，可以在体外循环下行左全肺切除，部分左心房切除，降主动脉人造血管置换术，周清华报告1例存活9年。 6.肿瘤累及左侧喉返神经发生声嘶的外科治疗：其手术
11、的难易与声嘶的时间存在一定的联系：如声嘶时间小于1个月，则术中探查肿瘤时多见肿瘤或淋巴结对大血管的侵犯较浅，容易剥离，但因对侧声带代偿不足，术后常影响患者咳嗽，咳痰，增加呼吸道管理的难度；如声嘶大于3个月，肿瘤常侵犯较广泛，需体外循环，由于对侧声带已经代偿，术后呼吸道管理相对较好管理。,肺癌外科治疗手术方式的选择,7.体外循环的应用：对某些晚期肺癌，尤其是累及心脏大血管者，常规手术无法切除病灶，需要在体外循环下，将肿瘤切除。适应症：肺癌伴左心房癌栓形成，或侵犯左心房的范围超过左心房容积的30%以上，扩大左心房切除术后需要人工材料重建左心房者；肺癌侵犯大血管；肺癌伴严重心脏病变需同时行心脏手术者
12、；肺癌侵犯气管需行气管切除重建术，而又不能行气管麻醉者。 8.自体肺移植在肺癌切除术中：在肿瘤侵犯肺动脉或支气管范围较广时，需切除较长的肺动脉或支气管，由于下肺静脉牵扯，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成吻合时，采用自体肺移植 。,肺癌外科治疗手术方式的选择,肺癌术后复发或第二次原发性肺癌的手术治疗。 不管是复发还是再发，只要有根治性切除的可能，无远处转移的临床证据，心肺功能和全身状况许可，特别是临床分期较早的患者，原则上应积极争取手术治疗，手术方式包括肺叶切除术、双叶切除术、支气管成型术、补充性全肺切除术。,肺癌外科治疗手术方式的选择,期（任何T任何NM1）的外科手术治疗 适应症：术中
13、发现有胸膜转移或不同肺叶内转移，仍可行肺叶切除或部分切除，同时行转移淋巴结清扫以及不同肺叶内转移病灶切除，并用电烧处理肉眼可见的胸膜及肺表面的转移结节，术后再进行化疗，这种减瘤手术仍有一定的价值；对于一些晚期肿瘤患者，如反复咯鲜血，随时可能大咯血窒息时，如估计原发肿瘤可姑息切除并能控制出血时应进行外科手术；一些患者因肿瘤堵塞支气管或坏死导致反复发热不能控制，也可考虑手术切除病灶；对一些没有淋巴结转移的仅合并单纯脑转移的非小细胞肺癌患者，争取外科手术切除是有益的；对发生单发的肝脏转移，行病灶的局限切除可以提高生存期。,肺癌外科治疗手术方式的选择,新辅助化疗与肺癌外科手术的结合： 术前化疗的优点为
14、：可评价化疗的疗效，增加肿瘤的切除率，患者依从性好，可能的抗微转移作用使得5年生存率提高10%左右。目前主要用于IIIa期肺癌，降低肿瘤的分期，变不可切除为可切除，以2-3周期为宜，大于3个周期的化疗造成的肺胸膜粘连，纤维化会提高手术难度，增加并发症的危险，一个周期不能明显下调分期，另外只是对化疗敏感者进行。,肺癌外科治疗手术方式的选择,小细胞肺癌的外科治疗：对肺部病变表现在“局限性”，分期在I期T1-2N0的患者，可酌情施行手术切除，但是对这一类患者不能排除在术前已经出现胸外转移，术后要再化疗。对于II-IIIa期则先行化疗，相当部分初治者完全缓解，但再化疗则效果不佳，放疗同样也能达到局部控制，但能产生放疗耐受性，容易胸内复发，因此再手术；IIIb-期只能放化疗为主。,谢 谢,
