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1、气管插管术,安阳地区医院急诊科陈永霞,气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。,气管插管的指征,1. 非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气 2. 病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等） 3. 呼吸停止，急性呼吸道梗阻，呼衰需行正压通气 操作技术要求 预充氧3分钟 插管操作时人工呼吸停止时间 30秒 插入后确认导管位置,目的,1. 呼吸停止、急性呼吸道梗阻患者，保持 呼吸道通畅，有效清除气道内分泌物；2. 保护气道，预防误吸；3. 为机械通气提供通路；,禁忌证,上
2、呼吸道完全阻塞或有严重创伤,气管内插管的优点,1. 保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。 2. 便于实施辅助呼吸和人工呼吸。 3. 麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于 颅脑、颌面、五官和颈部手术。 4. 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸,经口插管:优点操作简单,适于急救场合, 管腔大,方便吸痰缺点容易移位,脱出,不宜长期保留,可产生牙齿口咽损伤,不易进行口腔护理。,经鼻插管：优点易耐受，插管保留时间长，易于固定，便于口腔护理。缺点管腔小，吸痰不便，插管操作不方便， 不宜抢救用。并发症：鼻出血、鼻骨折、鼻窦炎、中耳炎。,术前准备：,1. 病人准备：去枕平卧位，适
3、当约束或使用镇静药物，祛除假牙、检查气管插管气囊是否漏气，并予润滑导管前半部 2. 用物准备：各型号气管插管、导丝、喉镜、口咽通气道、蝶形胶布、寸带、注射器、石蜡油、纱布、开口器、舌钳、麻醉喷壶、气囊压力表、负压吸引器、吸痰管、手套（多副）、简易呼吸器、听诊器、气道灌洗液（2.5%NaHCO3）、冲吸痰管用的蒸馏水瓶、抢救车、抢救药品、麻醉机、呼吸机、约束带、 3. 医务人员准备：洗手、带口罩、帽子,气管导管内径的1/27.0mm-10FR7.5mm-12FR8.0mm-14FR8.5mm-14FR9.0mm-14FR,气管插管的护理,导管的选择：男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mr
4、n；女性口插管内径为78mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。,经口插管护理配合流程,1)用物准备：根据病人体型选择气管插管，插管导芯，喉镜，插管钳，润滑剂，牙垫，开口器，吸痰管，吸引器，简易呼吸器，注射器，抢救车，胶布，固定带，呼吸机，模肺，约束带，听诊器 2)向清醒病人作解释，取下义齿，清除口腔分泌物，开放静脉通路，留一条随时可以给药的静脉通路。,经口插管护理配合流程,3)摆好病人体位，仰卧位，头向后仰，肩下垫软枕，术者站予病人头部上方位置 4)检查气囊是否漏气并将插管前半端润滑备用 5)根据医嘱给予镇静剂或肌松剂 6)插管过程中注意生命体征随时通知
5、医生 7)插管成功后迅速拔除管芯，气囊充气,经口插管护理配合流程,8)使用简易呼吸器接氧气，听诊确认插管位置 9)将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机 10)记录插管位置并做标记 11)协助患者摆好体位，必要时约束病人双手，收拾用物，洗手记录,气管导管插入深度,导管尖端在气管中段，距离隆突23CM 经口插管：距门齿（222）CM 经鼻插管：从外鼻孔测量（272）CM 儿童（2岁）：双唇（12+年龄/2）CM,成年男性一般为23厘米,女性21厘米 儿童气管插管深度1、大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+12 ；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 2、小于1岁：经口（鼻）插管深
6、度（cm）=1/2体重+ 8 （9）,术中配合：,1. 遵医嘱使用镇静药物； 2. 协助配合给氧、吸痰，固定气管位置（用食指及拇指按压环状软骨）； 3. 协助气囊内注气，并测量压力，保持安全范围并记录（25cmH20）； 4. 听诊双肺呼吸音，放入牙垫，遵医嘱固定气管插管深度，并标注深度及日期； 5. 摆好体位，加强约束； 6. 随时观察生命体征变化，详细记录并及时通知大夫,气管插管方法,1.经口腔明视插管 2.经鼻腔盲探插管 3.紧急插管（应用麻醉剂后）,经口腔明视插管术的步骤：,1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张
7、开。 2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,3. 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露,4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的
8、深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。,5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有： 压胸部时，导管口有气流。 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误,6. 安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。
9、7. 导管外端和牙垫一并固定。,右口进入-舌体左推-缓慢前进-见悬雍垂-上提镜片-看到会厌-挑起会厌-暴露声门-,正确的插管部位,经口气管插管护理配合流程,用物准备：根据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、插管钳、润滑剂、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、 注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布等向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于10公分）。使头后仰并抬高8-10cm,使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机
10、记录插管位置并做标记协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录,经鼻腔盲探插管术(NT1)的步骤：,应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。必要时可借助喉镜在明视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管,NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。,1、适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人。 2、优点
11、不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可侧卧位行NTI。,3、禁忌证 （1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。 （2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻 损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底 骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞 及躁狂病人。 4、并发症 ：鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或鼻 孔颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。,气管插管并发症：,气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症： 1. 插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可
12、造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。 2. 浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。,3. 气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。 4. 插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。 5. 导管消毒不严，可引起术后并发症。,术后护理,1. 固定
13、方法：蝶型胶布固定后，寸带固定。每日两次口腔护理及更换固定胶布，并标注插管深度及更换日期； 2. 行床旁胸片，观察套管位置，并及时调整； 3. 加强湿化，保持气道湿润； 4. Q2h翻身、叩背，Q1h气道灌洗，吸痰，观察痰液性质并记录；翻身时，防止管路牵拉插管脱出； 5. 保持呼吸机管路在气管插管“T”管处下方，并S形摆放； 6. 交接班时观察气管插管深度及气囊压力并记录。,气囊的管理,气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。 气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于次压力则可致缺血性损
14、伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8-10ml。 检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。 定期放气囊问题：以往认为气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气是不需要的。但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。 气囊漏气判断：如果机械通气的过程中起到压力过低，此时病人往往有明显的喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。,并发症：,1、插管过程中的并发症： 心脏骤停; 机械性损伤; 气管导管误入主支气管;气管导管误入食管; 误吸。,2、气管导管留置
15、期间的并发症：口、鼻腔溃疡;口腔蜂窝织炎、鼻窦炎; 喉、气管损伤; 气管导管扭曲、阻塞; 支气管- 肺部感染。,3、拔管时的并发症：气管、喉痉挛; 声带损伤; 误吸; 拔管后气管萎陷导致窒息。,4、拔管后延迟并发症：喉或声门下水肿;咽炎或喉炎;喉、气管狭窄。,气管插管的护理,1.一般护理：环境温湿度，通风，限制探视，无菌操作，洗手的重要性，防止交叉感染。2.卧位：无禁忌者床头抬高度护士态度应和蔼，操作动作轻柔，减轻病人疼痛。加强皮肤护理，翻身叩背时导管妥善固定，每日检查（刻度）并及时更换固定胶布和固定带。气管插管固定方法：蝶形胶布 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,气管插管的护理,3.
16、 每班检查气管插管的深度，交接班并记录 4. 对于烦躁或意识不清的病人适当约束双手，约束带不宜过紧 5. 向病人及家属解释插管及约束重要性，加强心理护理 6. 呼吸机管道不宜固定过紧，翻身时呼吸机管路内的冷凝水要及时倒掉，防止倒流入气管内。,气管插管的护理,加强人工气道的温湿化管理1）病室温湿度蒸汽加温湿化：利用水加热产生水蒸汽，吸入气温度32-37度，相对湿度 95-100 2)雾化吸入3)气道内滴入：传统，250ml,气管插管的护理,4)人工鼻（HME 温湿交换过滤器）细孔网状结构装置，作用原理：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。,气管插管的护理,判断湿化效果的标准： 1.湿化满意分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅 2.湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 3.湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重,
