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1、XxxxxXxxxx 医院医院简易智能简易智能/ /精神状态评价量表（精神状态评价量表（MMSEMMSE）科室科室:_:_床号床号:_:_姓名姓名:_:_ _性别性别:_:_年龄年龄:_:_诊断诊断:_:_住院号住院号:_:_ _日期日期 时间时间 文化程度：文化程度：文盲 小学程度 中学或以上程度 评估项目（一）：有以下任何一项的为高危对象评估项目（一）：有以下任何一项的为高危对象 既往史（近三年）既往史（近三年）曾经发生走失医学诊断医学诊断认知功能障碍（智障、老年痴呆、精神分裂）意识状态意识状态有精神行为异常视力状态视力状态失明 评估项目（二）：简易精神状态评价量表（评估项目（二）：简易精
2、神状态评价量表（MMSEMMSE） 星期几？1 分 几号？1 分 几月？1 分 什么季节？1 分1.现在是 （5 分）哪一年？1 分 省市?1 分 区或县?1 分 街道或乡?1 分 什么地方?1 分定向力定向力 （1010 分）分）2.我们现在在哪里 （5 分）第几层楼？1 分 皮球1 分国旗1 分即刻即刻 记忆力记忆力 （3 3 分）分）3.现在我要说三种东 西，在我说完后，请 你重复说一遍,请你记 住这三样东西，因为 几分钟后要再问你的。 （3 分）树木1 分931 分 861 分 791 分 721 分注意力和注意力和 计算力计算力 （5 5 分）分）4.请您算一算 100- 7=？连续
3、减 5 次。 （若 错了，但下一个答案 正确，只记一次错误） （5 分）651 分皮球1 分 国旗1 分回忆回忆 能力能力 （3 3 分）分）5.请你说出我刚才告 诉你让你记住的那些 东西？（3 分）树木1 分出示手表，问这个是什么东西？1 分6命名能力 （2 分）出示钢笔，问这个是什么东西1 分7复述能力 （1 分）我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子四十四只石狮子）1 分8.阅读能力 （1 分）（闭上你的眼睛闭上你的眼睛）请你念1 分念这句话，并按上面意思去做！用右手拿着这张纸1 分用两只手将它对折起来1 分9.三步命令（3 分） 我给您一张纸请您按 我说的去做，现在开 始
4、放在您的左腿上1 分10.书写能力 （1 分）要求受试者自己写一句完整的句子 （句子必须有主语、动词、有意义）1 分11.结构能力 （1 分）（出示图案）请你照上面图案画下 来！1 分评估总分评估总分 注：总分 30 分，分数值与受教育程度有关，文盲17 分，小学程度20 分，中学或以上程度 24 分，为有认知功能缺陷，以上为正常。1323 分为轻度痴呆，512 分为中度痴呆，5 分 为重度痴呆。 项目评估（一）符合任何一项的；认知功能缺陷的必需作以下家属告知及签名项目评估（一）符合任何一项的；认知功能缺陷的必需作以下家属告知及签名 尊敬的患者/家属： 您好！根据患者疾病特征/简易精神状态评价
5、量表评估， 患者有认知障碍表现，会影响到病人日常生活、社会交往和工 作能力的减退，严重者还可发生走失意外等风险。我们会努力 帮助患者促进康复，防范并降低走失的风险，希望得到您的理 解及配合。家属签名：家属签名：时间：时间：年年 月月 日日护理措施护理措施 1向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施 2床旁悬挂警示标识。告知家属/陪护患者存在的潜在风 险，走失的危害性。患者每次外出，应随身携带写有详细 联系方法的卡片，并有家人/照顾者陪同 3签署住院患者陪护知情同意书，24 小时留陪护 4佩戴手腕带，穿防走失背心，且在安全距离内活动。 5各班护士定时巡视病房，及时追问外出患者去向。必 要时按规定逐级上报。发现患者四处徘徊时提高警觉并询 问 6做好外出检查、治疗的交接班，记录出入科时间、去 向。 7协助、监督患者服药到口，并需第三者在场 8指导、照顾患者日常生活，避免伤害（烫伤、跌倒、 误伤他人） 。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方， 电源插座戴上保护套 9注意健康生活方式：合理饮食，戒烟酒，适当的运动。努力参加集体活动，保持乐观，保证休息及睡眠。责任护士签名责任护士签名审核者签名审核者签名
