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1、,电针治疗腰椎间盘突出症及其他,疼痛是与生俱来的,在人类的历史长河中,疼痛始终伴随着岁月,有时疼痛甚至是比死亡更为令人恐惧的事情,是“不死的癌症”。,关于疼痛:,我国公众疼痛现状,颈肩腰背痛、急性扭伤拉伤、骨关节炎是公众主要疼痛发作类型,近50% 的人在过去一年疼痛 发作频繁,“国人疼痛大调查”数据显示,32%,19%,49%,13%,28%,60%,疼痛严重影响生活质量,由于患疼痛病人常伴有一系列的社会、家庭、心理和人格行为等问题,所以生活质量严重降低,VAS评分标尺,疼痛程度的评估视觉模拟评分法(VAS):VAS是目前临床上最常用的疼痛程度的定量方法。在一张纸上画一条10长的直线,两端分别
2、标明“0”和“10”的字样。“0”代表 无痛,“10”代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己所感受的疼痛程度,在直线上标 出相应位置,然后用尺量出起点至句号点的距离长度(以表示),即为评分值。 评分越高,表示疼痛程度越重。语言描述评分法(VRS):病人描述自身感受的疼痛状态,一般将疼痛分为四级:无痛;轻微疼痛;中度疼痛;剧烈疼痛。每级1分,如为“剧烈疼痛“,其评分为4分。此方法很简单,病人容易理解,但不够精确。,关于 腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症为腰腿痛最常见的原因之一,是因腰椎间盘的纤维环退变破裂,髓核组织突出,刺激或压迫硬膜囊和神经根,引起腰腿痛和神经功能障碍。,腰突症的流行病学,高患病率:1
3、8.5% 高复发率:20% 高贡献年龄段:30-60岁,病因 腰椎间盘突出症的病因比较复杂。目前一般认为,椎间盘突出主要是在退变的基础上,受到相应的损伤所致。1)积累性劳损 2)外伤 3)理化因素,在日常生活和劳动中,以腰部的负重最大,活动最多,支持着人体上半部的重量,起协调和缓冲作用,特别是腰4腰5之间及腰5骶1之间椎间盘所承受的压力更大,损伤机会也就较多,所以在临床上腰4腰5、腰5骶1之间的椎间盘髓核突出症比较多见。90%以上的腰间盘突出发生在L45和L5S1 。,椎间盘 : 1、软骨终板2、纤维环3、髓核,后纵韧带,前纵韧带,棘间韧带,影像学分类: 膨隆 膨出 突出 脱垂,腰间盘突出症的
4、分型,1膨出型(Bulging)为生理退变,其纤维环松弛但完整,髓核皱缩,表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状,有时可因椎间隙狭窄,椎节不稳,关节突继发性改变,出现反复腰痛,很少出现根性症状。 2突出型(Protrusion)为髓核突入纤维环内但后纵韧带未破裂,表现为椎间盘局限性向椎管内突出,可无症状,部分患者出现典型神经根性症状、体征。由于破裂的纤维环愈合能力较差,复发率高。 3脱出型(Extrusion)纤维环、后纵韧带完全破裂,髓核突入椎管内,多有明显症状和体征,脱出多难自愈,保守治疗效果相对较差。 4游离型(Sequestration)突出髓核与相应椎间盘不连接,可游离到椎
5、管内病变间盘的上或下节段、椎间孔等,其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状,少数可出现马尾神经综合征。,常见的突出方位,1)后外侧突出;是指髓核或纤维环在椎间盘后外角最薄弱处突出,刺激或压迫位于其后方的神经根,产生典型的腰痛、坐骨神经痛及一系列体征。此型是临床上最多见的类型。 2)后中央型突出:突出物可压迫马尾神经、一侧或两侧的神经根,故可以产生腰痛、坐骨神经痛及一系列感觉、运动及括约肌功能障碍的症状及体征。由于后纵韧带在中线较发达,故相当一部分中央型间盘突出是在中线的偏左或偏右,最后可因纤维环破裂突入到椎管内。,3)极外侧型突出:突出物位于关节突下或椎间孔处,压迫同一节段神经根,可产生与
6、后外侧型间盘突出相似的症状和体征。少见。,症状,1、腰痛或放射性腿痛这是本病的突出症状,发生率高达95%以上。多数病人先有腰痛后有腿痛,部分病人腰痛和腿痛同时发生,少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起的腰腿痛具有下列特点。(1)腿痛沿神经根分布区放射:又称根性放射痛。腰4,5椎间盘突出压迫腰5神经根,疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。 腰5骶1椎间盘突出压迫骶1神经根,疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因腰5和骶1神经根参于坐骨神经构成,腿痛又称为坐骨神经痛。腰3,4椎间盘突出压迫腰4神经根,引起股神经痛,疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。,L 5,(2)疼痛与腹压
7、有关:使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重,如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。(3)疼痛与活动有关:活动和劳累后加重,卧床休息减轻,严重者活动困难。(4)疼痛与体位的关系:为了缓解疼痛,病人常被迫采取某一体位,多为健侧卧位并屈髋屈膝,少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。(5)疼痛与天气变化的关系:部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重,遇暖减轻。,2、麻木:麻木可以是客观体征,也可以是主观感觉。 3、无力:可感到患足诸足趾活动不灵活。由于受累的神经根不同,可表现为踇趾背伸力减弱,或足的背伸、趾屈、外翻力量的减弱,其中以前者最多见,表现最明显。,腰间盘突出症的临床表现-体征,1)腰椎
8、生理前凸减小、平直或反向: 2)腰椎侧弯: 3)压痛点:压痛点多位于病变间隙棘突旁。如突出发生在腰4,5间隙,则在腰4,5棘突间隙旁有深压痛。典型者,压痛向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放散。 4)腰部活动受限:,腰间盘突出症的临床表现-体征,5)神经系统检查:指坐骨神经支配区的感觉、运动、反射的检查。 感觉障碍:当神经根受到刺激时,可表现为病觉过敏,而当神经根受累时间较长或受压较明显时,则出现感觉减退或消失。其感觉障碍的部位取决于突出的部位。腰4,5间盘突出的病人,感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘。而骶1神经根受累时,感觉障碍则常出现在足跟部或足外缘。腰13的高位间盘突出,其感
9、觉障碍区同样符合根性分布的特点。 运动障碍及肌萎缩:当腰4、5间盘突出时,可出现患侧踇趾背伸力减弱。神经根受压时间较长或较重时,可出现足的背伸力、外展力减弱。腰5骶1间盘突出时,患足及趾的跖屈力可不同程度减弱。患肢肌肉萎缩有两方面因素,一是由于患肢疼痛,负重少引起的废用性萎缩;二是由于神经根受压导致下运动单位损害。 反射改变:当第1骶神经受到刺激或压迫时,跟腱反射可表现为减弱或消失,这对诊断腰5骶1间盘突出有重要参考价值。如果患侧膝反射出现异常,应警惕是否存在腰3、4间盘突出。,腰间盘突出症的临床表现-体征,6)特殊检查 直腿抬高试验和加强试验:病人仰卧,双下肢伸直,检查者抬高患侧下肢,至出现
10、坐骨神经痛为止。正常情况下,下肢可抬高7090,在腰间盘突出时,多明显低于此度数即出现较重的坐骨神经痛,为直腿抬高试验阳性。加强试验:方法同直腿抬高试验,待出现坐骨神经痛后,略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时,再将踝关节被动背屈,如出现坐骨神经痛,则为阳性。,腰间盘突出症的临床表现-体征,股神经牵拉试验病人俯卧位,患侧膝关节伸直或医师将患者小腿上提,使髋关节处于过伸位,出现大腿前方疼痛为阳性。在腰2、3腰3、4间盘突出时,此试验为阳性。,X线、造影、CT及MRI,影象学检查,关于 腰椎间盘突出症的治疗,卧床方法,建议睡软垫硬板床,仰卧时膝部微屈,膝窝下垫一小枕头,全身放松,腰部自然落在床上
11、。侧卧时屈膝屈髋,一侧上肢自然放在枕头上。 卧床休息强调绝对卧床,最好大小便也不要起来。 注意事项:需要专门训练;因肠蠕动减慢,容易产生便秘;卧床期间需要适当做上下肢肌肉锻炼,预防废用性萎缩;时间一般以2-3周为宜)。,腰突症的治疗现况,手术治疗 微创介入 传统手术非手术治疗 中西药物治疗 现代物理治疗 推拿治疗 针灸治疗,针灸消 炎镇痛,保守治疗患者,手术治疗患者,电针刺疗法,4+3 穴位优化组合基本穴:十七椎、腰阳关、环跳、阳陵泉。配穴:寒湿型合谷 气滞血瘀型膈俞 肝肾亏虚型三阴交,32个穴位,万例样本,十年时间,十七椎:腰部,后正中线上,第五腰椎棘突下。 腰阳关:腰部,后正中线上,第四腰
12、椎棘突下。 环跳:俯卧或侧卧。在股外侧部,侧卧屈股,当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。 阳陵泉:在小腿外侧,当腓骨头前下方凹陷处。,寒湿型合谷合谷:在手背,第一、二掌骨间,第二掌骨挠侧的中点处。 气滞血瘀型膈俞膈俞:在背部,当第七胸推棘突下,旁开1.5寸。 肝肾亏虚型三阴交三阴交:在小腿内侧,当足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方。,电针刺疗法,操作规范化和仿真技术的建立取30# 1.5寸和3寸的不锈钢毫针,采用爪切和夹持进针法,深 度为各穴1.2寸(除环跳2.5寸外),捻转补泻每穴每次2分钟, 要求有麻电感,其中针刺环跳穴时,方向朝外生殖器;接G6805- 型电针仪,连续
13、波,频率为40Hz,电流强度2mA;持续时间为20分 钟,每日1次,10次为1个观察疗程。连续2个疗程,疗程间休息5 天。,从针具规格、电针仪型号,针刺角度、深度与刺法,从波形、Hz数、mA数等电针参数以及治疗周期等方面,操作规范化与仿真技术的建立,针刺手法采集,数据分析研究,针刺手法仿真仪,临床应用,质控标准制定与疗效评估量化,肌肉状态测定系统电脑成像技术软件制作,电针刺疗法,制定电针治疗腰突症单病种质控标准,通过症状、体征、量表与肌肉 状态测定系统来综合评估疗效,相关实验研究,1.电针对受压神经根组织超微结构的影响; 2.电针对大鼠椎间盘组织VEGFmRNA及I、型胶原蛋白表达水平的影响;
14、 3.电针对大鼠椎间盘组织COX-1、COX-2、iNOSmRNA及蛋白表达水平的影响; 4.电针对受压神经根组织中IL-1、IL-6和PGE2表达的影响。,实验结果验证了电针治疗腰突症的有效性,1.电针可改善受压神经根组织的超微结构; 2.电针可改善椎间盘的营养供给(如VEGF等); 3.电针可有效调控炎性介质(如COX2、iNOS、PGE2)和细胞因子(如IL-1、IL-6)的分泌。,穴位注射疗法,用维生素B1+B12(或弥可保)或祖始麻注射液,注射入腰部压痛点或相应穴位,隔日一次,10次为一疗程。 注意中西药物不宜混在一起使用。,耳穴敷贴,取肾上腺、神门、交感、压痛区等部位的相应刺激点,
15、用王不留行籽或磁珠粘贴刺激,使得感痛区发热。,小针刀疗法,小针刀疗法是针刺与手术相结合的一种特殊疗法,对无菌性炎症粘连、瘢痕、表浅骨刺、滑膜炎、腱鞘炎、神经末梢受压等引起的疼痛和功能障碍,进行闭合式手术的一种方法。,推拿治疗及其原则,调整脊柱,移位减压减张 消除脊柱周围软组织炎症,松解脊柱肌群肌张力 促进受压神经功能恢复 分期论治和辨证论治互参 规范化手法操作与个性化治疗并重,手法强调柔和、深透,推拿治病,疗效好否与手法的熟练程度密切相关。推拿手法的基本技术要求是持久、有力、均匀、柔和、深透。,常用手法使用频率,松解类,整理类,调整类,手法成功神经根减压标志,脊柱保护性畸形消失或明显改善 棘旁
16、压痛或下肢放射痛明显减轻或消失 直腿抬高幅度提高10或达到75以上 下肢腱反射重现或增强 下肢坐骨神经痛显著缓解,特别说明(1),中央型者曾被认为是手法的禁忌症,但随着对该病认识的深入,我们认为只要临床上没有出现大小便功能障碍、马鞍区麻木,而以双下肢疼痛麻木或双下肢交替出现痛麻者,推拿治疗有效,手法以理筋手法为主,特别强调手法在腰部的施力方向为垂直用力。,特别说明(2),在手法治疗腰椎间盘突出症的机理阐释中,椎间盘的“复位”观点一直被当作合理的疗效机制,其实这是一种误解。 髓核的突出主要与椎间盘本身的退行性变有关,退变的椎间盘可被压缩,两椎体明显靠近,从而因弹性减退使间盘抗负荷能力降低,原先的空间不复存在。所以,即使轻度的髓核突出也难以整复,况且遇变损伤的椎间盘几乎没有修复能力。即使假设突出的髓核能够还纳,也不可能持久,随着腰椎的运动,间盘压力增加定会再度突出。,牵引疗法,近年来在实施方法、牵引器械方面有较大改进,疗效亦有较大提高。 牵引拉紧后纵韧带可挤压和松动突出的髓核,有利于髓核的变形或改变其与神经根的关系; 牵引拉紧黄韧带、扩大椎管容量、扩大椎间孔、减少腰前凸,使后部间隙张开;(研究表明,牵引可使椎间隙增宽0.150.25CM,紧闭的椎间隙形成负压) 牵引可缓解肌痉挛,有利于充血水肿的吸收。,