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1、第八章 脑血管疾病 part 3,Cerebrovascular Diseases,神经病学(8&7年制),山东大学齐鲁医院神经科,徐广润,第五节 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原发性非外伤性脑实质出血，亦称自发性脑出血占全部脑卒中的20%30%发病率为6080人/10万人口/年，病死率30%40%。,概念,以色列前总理萨隆4年前因严重脑出血而昏迷的，至今仍未苏醒。,Andy Liu,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,高血压合并细小动脉硬化 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)
2、脑动脉炎 脑淀粉样血管病 硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2. 发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位基底节区约70%壳核约3050%丘脑10%脑叶脑干小脑齿状核各10%脑室,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤
3、,病理,豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质及皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病,出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润血肿周围脑组织受压, 水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,
4、病理,幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多活动激动时发病, 多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出
5、血意识障碍穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,2. 常见临床类型&特点,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍；持续性同向性偏盲；可出现双眼向病灶对侧凝视不能优势半球可有失语出血量大，昏迷，数小时内迅速恶化出血量小，纯运动或纯感觉障碍，与脑梗死无法区分。,(1) 基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍，以深感觉为重，偏身自发性疼痛和感觉过度。对侧偏瘫优势半球，失语（丘脑语言) 障碍，情感淡漠，视幻觉及情绪低落。 丘脑痴呆（记忆力、计算力下降，人格改变等）,(1) 基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等深感觉障
6、碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1) 基底节区出血,临床表现,尾状核头出血较少见, 颇似蛛网膜下腔出血头痛呕吐轻度脑膜刺激征无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(1) 基底节区出血,约占脑出血的5%10%。 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Br
7、oca失语摸索等颞叶出血-Wernicke失语症状枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3) 脑桥出血,基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,约占脑出血的10%，突然头痛、呕吐、眩晕、复视、凝视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。 出血量少，意识清楚，Foville或Millard-Gubler或Locked-in syndrome.可伴高热、应激性溃疡、急性肺水肿、急性心肌缺血或梗死。,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&
8、眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,临床表现,(3) 脑桥出血,临床表现,中脑出血,罕见轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可确诊,约占脑出血的10%. 最常见为小脑上动脉分支齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4) 小脑出血,临床表现,(4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震构音障碍吟诗状语言大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫 &病理反射晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕
9、大孔疝死亡暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动病情危重, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,CT检查-首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
10、,辅助检查,1. CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号与脑梗死不易区别 急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号 慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,
11、脑压增高CSF洗肉水样,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,高血压性壳核丘脑脑叶出血须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT, MRI),发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索-外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿,(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须
12、与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,目的：挽救生命， 减少神经功能残疾， 降低复发率 原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理, 保持肢体功能位,1. 内科治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因皮
13、质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿(表8-4),(2) 控制血管源性脑水肿,治疗,表8-4 脑水肿的药物治疗,治疗,高血压性脑出血发生再出血不常见早期(6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者,(1) 手术适应证,治疗,凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2) 手术禁忌证,治疗,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血),(3) 常用手术方法,治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复, 提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,
