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1、肠内外营养,营养不良及其后果,伤口愈合缓慢 免疫力受到损伤死亡率增加 住院时间延长 治疗费用增加,营养支持治疗的发展趋势,2006年国外研究证实 为了维护肠黏膜的屏障功能，须坚持肠内营养。 维护肠黏膜功能并不需要按机体预计的全量给予，达到40%-60%即可。 营养支持途径的金标准更改为：全营养支持，首选EN ,以及EN与PN联合应用。,肠内营养 是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式。,肠内营养的意义,消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白及一些消化性激素。 经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养，
2、长期的肠外营养会使肠粘膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，肠粘膜屏障功能受损，分泌性免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。 机体缺乏食物对肠道的肠道刺激一周，即会使肠粘膜发生萎缩。,肠内营养的适应症,除下列情况外均可以给予肠内营养 肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘 食管胃先天畸形 胃肠道需要休息或吸收不良者 急性重症胰腺炎的早期 短肠综合征，小肠50%烧伤大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。,肠外营养途径,中心静脉途径 多使用上腔静脉 适合以下静脉药物：PH值小于5或者大于9；药物的渗透压大于500 mOsm/L;肠外营养液的渗透压大于800 mOsm/L。中心静脉途径更适合全肠外
3、营养（TPN) 外周静脉途径 上肢的周围静脉 适合外周肠外营养（取决于营养液渗透压和输注时间）,肠外营养方式,24小时持续匀速滴入。 定时摇晃输液袋，可达到输液过程中胰岛素浓度均匀平稳输入，使患者输液过程中前后血糖差值保持稳定，可预防输液后期低血糖反应的发生。,肠外营养制剂,主要包括 葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸 电解质 维生素和微量元素,（一）葡萄糖是糖类中最易获得、最经济、且最适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当输入过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300-4
4、00g。葡萄糖约占总热量的50%-60%。,（二）脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次是提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1-2g/kg（体重），约占总能量的20%-30%。,（三）氨基酸氨基酸构成肠外营养中的氮源。蛋白质由20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。谷氨酰胺（Gln ）属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量大50%以上。临床应用研究结果提示：场外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完
5、整性。,（四）维生素水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者 可暂不补充。,（五）微量元素正常饮食或短期肠外营养时一般不会出现微量元素缺乏，长期肠外营养时应重视微量元素的缺乏问题。,左卡尼汀 是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。本品的补充可缓解其因体内缺乏引起的脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障碍。,全肠外营养的配制方法,配制条件：根据当天医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按照无菌操作技术进行配制。 配制顺序： 1、配制时先将电解质、维生素、微量元素、胰岛素、水溶性维生素等加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
6、2、脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。4.然后将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入。脂肪乳剂最后注入，注入前查看3L袋澄清度，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。.,全肠外营养保存及注意事项,保存条件：避光、4C保存，最好现配现用。注意事项：电解质不宜直接加入脂肪乳剂中；脂溶性维生素不宜直接加入葡萄糖溶液或氨 基酸溶液中；避免在全肠外营养溶液中加入其 他药物，除非已经过配伍验证。,肠外营养的并发症及防治,（一）机械类并发症1. 气胸 6.心脏损伤2.血管神经损伤 7.导管内血栓形成3.胸导管损伤 8.导管错位或移位4.纵隔损伤 9.静脉内血栓形成5.空气栓塞 10.血栓性静脉炎,（二）感染性并发症1.局部感染2.导管性败血症3.肠源性感染,（三）代谢性并发症1.高血糖高渗性非酮昏迷2.低血糖休克3.高脂血症及脂肪超载综合征4.氨基酸代谢异常5.电解质紊乱6.肝胆系统损害,（四）消化道并发症长期禁食及肠外营养治疗可破坏肠粘膜的正常机构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障机构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,（五）代谢性骨病长期应用肠外营养治疗的儿童病儿易发生佝偻病，原因是新儿的生长发育需要大量的钙和磷，而肠外营养液中所含的钙和磷是极有限，远不能满足新生儿的代谢需求。,谢谢!,感谢聆听,
