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1、抗菌药物临床合理应用,主要内容一.抗菌药物临床应用管理的新要求 二.抗菌药物临床合理应用原则 三.抗菌药物临床应用中存在的问题,一.抗菌药物临床应用管理的新要求,抗菌药物临床应用管理的相关法规 药品管理法 处方管理办法 医院处方点评管理规范 “对抗菌药物进行专项点评” 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 医院管理评价指南 “关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）”,一.抗菌药物临床应用管理的新要求,抗菌药物临床应用管理的相关法规 全国抗菌药物联合整治工作方案 卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号） 抗菌
2、药物临床应用管理办法（待颁布）,卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）,（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。,卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）,（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级
3、别的抗菌药物处方权；,卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）,（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，及时采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；,卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政
4、发201156号）,（九）严格医师和药师资质管理。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 （十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,二.抗菌药物临床合理应用原则,安全、有效 经济、适宜, 合理用药5R原则,合适的时间合适的剂量合适的药物合适的给药途径合适的病人即：个体化给药 每一种药物与每一位患者间的“适配度”即：Right
5、Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。,指导原则的主要内容,前言 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物临床应用的管理,（一）抗菌药物实行分级管理 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1.分级原则 2.分级管理办法 （二）病原微生物检测 （三）管理与督查,药品分类管理,非 限 制 使 用 类,限 制 使 用 类,特 殊 使 用 类,经临床长期应用证明安全、有
6、效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。例如第三代头孢菌素等，应控制使用。,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,使用权限分类,非 限 制 使 用 类,限 制 使 用 类,特 殊 使 用 类,住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师,主治医师 副主任医师 主任医师,副主任医师 主任医师,卫生部明确规定“特
7、殊使用”的抗菌药物：,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南 甘酰胺类：替加环素 糖肽类与唑酮类：万古霉素、去甲万古、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷 抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服液、注射液），两性霉素B 含脂制剂,抗菌药物临床应用基本原则,一、抗菌药物治疗应用的基本原则 二、抗菌药物联合用药的基本原则 三、抗菌药物预防性应用的基本原则 四、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物临床应用基本原则,二、抗菌药物 治疗应用 的基本原则 （一）严格掌握
8、适应症 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； 2. 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物； 3. 缺乏细菌及真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药物； 4. 病毒性感染者无伴发细菌感染者无指征应用抗菌药物,（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果(以下简称药敏)选用抗菌药物,住院病人在开始抗菌治疗前，应先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 门诊病人可以根据
9、病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二
10、代头孢菌素头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,根据抗菌药物PK/ PD 参数对抗菌药物分类,1.浓度依赖性抗菌药物 2.时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物 3.时间依赖性且抗菌活性持续时间( PAE) 较长的抗菌药物,MIC=2ug/ml,Cmax/MIC,12hr,24hr,浓度依赖型抗菌药物选用方案,MIC=2ug/ml,峰浓度,TMIC,12hr,24hr,时间依赖型抗菌药物选用方案,给药时间间隔不同，体内血药浓度不同 临床药效不同,抗菌药物的临床类别与预测疗效的PKPD参数表,（四）
11、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则：1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物；有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。,抗菌药物在脑脊液中分布,2. 给药剂量,（1）按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 （2）治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。 （3）治疗单纯性下尿路
12、感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,WHO推荐“限定日计量”(DDD值) 1,WHO推荐“限定日计量”(DDD值) 2,3. 给药途径,（1） 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。 （2） 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。 （3） 病情好转能口服时应及早转为口服给药。 （4） 若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。某些皮肤及口腔、阴道等黏膜的感染可采用抗菌
13、药物局部应用或外用，不允许擅自将主要供全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。 （5） 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科、皮肤科感染的局部用药等。 （6） 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,4. 给药次数,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。如青霉素类、头孢菌素类和其
14、他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。如氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外),5. 疗程,（1） 一般宜用至体温正常、症状消退后72小时，特殊情况，妥善处理。（2） 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,6. 抗菌药物的更换：一般感染患者用抗菌药物72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 7. 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不能过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部
15、引流等治疗。 8. 对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。,加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染等问题。,抗菌药物临床应用基本原则,2 .预防性应用 1）非手术预防用药 2）外科手
16、术预防用药,非手术感染的预防用药,1如果不用药发生感染后果严重者。 2抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 3.已明确为病毒感染并排除细菌感染者不应预防性使用抗菌药物。,非手术感染的预防用药,4. 通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 5. 一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。,外科围手术期预防应用抗菌药物,适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。,
