小儿泌尿外科性别畸形诊治进展课件

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1、小儿泌尿外科,两性畸形,201112 中国重庆,第十届大运会领奖台,XXX，25岁，女子七项全能冠军，国家健将级女运动员，在就读某高校女生寝室生活了4年,16岁，右下腹痛，尿血，阑尾切除术，“右侧睾丸”下降固定术(2岁) ，尿道成形术(4岁)。乳房发育，B超：“阴囊”内性腺为卵睾。 ，左侧有输卵管及卵巢,右侧缺失,子宫偏右侧及正中,宫颈呈闭锁性。 腹痛系每次月经来潮,经血潴留不能排出引起.,非男非女 ？,染色体 性腺性别 表型性别 （睾丸或卵巢） （内在性导管及外生殖器）,正常性别分化,染色体决定性腺性别,性腺决定表型性别,未分化原始性腺,胎睾,卵巢,副中肾管 （退化）,副中肾管,中肾管,中肾

2、管 （不发育）,男性性腺及生殖管道,女性性腺及生殖管道,主动发育,被动发育,T,MIS,SRY,(Wolffian ducts),(Mllerian ducts),被动发育,被动发育,男性 女性输精管道 Wolffian管 卵巢冠（红色）睾丸附件 Mllerian管 输卵管前列腺小囊 （蓝色） 子 宫、阴道,性腺决定表型性别,外生殖器的分化,生殖结节： 阴茎头 阴蒂,男 女,尿生殖褶： 包绕尿道 小阴唇,生殖膨大： 阴囊 大阴唇,尿生殖窦： 前列腺 阴道下部,睾酮 双氢睾酮- 雄激素受体,5-a 还原酶,染色体组织决定胎儿原始性腺分化为睾丸还是卵巢胎儿都有两套内生殖道（中肾管与副中肾管）女性内

3、生殖道及外生殖道的分化是自发的内生殖道的男性化需要胎睾的特殊导向物，即MIS及睾酮。决定于同侧内生殖道。外生殖道男性化需要有双氢睾酮及正常雄激素受体活性,10,男女性别：性染色体、性腺结构、内外生殖器形态以及第二性征加以区分。两性畸形：生殖器官，特别是外生殖器官同时具有男女两性特征,性别难区别确定。发病率:新生儿1/15000，其中，男婴的发病率为1/200000640000。美国每年2600出生，每天5例手术。,两性畸形,原因1. 性染色体SRY基因异常2.胎儿生殖道（中肾管与副中肾管）的退化与分化异常3.外生殖器发育过程中异常4.胎睾产生激素（MIS及睾酮）异常、5-a还原酶缺乏或与5-a

4、还原酶结合雄激素受体活性异常,畸形分类,1. 染色体性别异常(1) 先天性睾丸发育不全症(2) XX 男性综合征(3) 先天性卵巢发育不全症(4) 混合性腺发育不全(5) 真两性畸形2. 性腺性别异常(1) 纯性腺发育不全(2) 无睾综合征3. 表型性别异常(1) 男性假两性畸形(2) 女性假两性畸形,真两性畸形 （True Hermaphroditism）, 单合子性染色体镶嵌，这是减数分裂或有丝分裂错误所致； 非单合子性染色体镶嵌，这往往是两个受精卵融合或两次受精的结果； Y染色体向X染色体易位；常染色体突变基因。家族性患者的遗传方式是常染色体隐性或显性遗传。,病 因,染色体：46XX 性

5、激素水平正常 性腺活检为卵睾,临床表现,1岁3月 染色体：45X0 / 46XY 性腺活检：左睾丸，右腹腔卵巢 （白箭头：子宫； 红箭头：输卵管）,临床表现,5岁3月 染色体：45X 性腺活检：右侧睾丸，左侧卵巢,临床表现,A uterine-type organ with endometrium and myometrium (organ 1); an ovotestes (organ 2); and a tubular structure with histologic features of both vas deferens and fallopian tube, (organ 3).

6、 Chromosome analysis of the patients serum conrmed a karyotype of 47XXY/46XX.,Urology 2005, (66) 193,临床表现,真两性畸形：同时具有两种性别性腺（睾丸及卵巢组织）。双侧型：两侧均为卵睾单侧型：一侧为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸片侧型：一侧为卵巢，另一侧为睾丸卵巢多见于左侧，睾丸或卵睾多见于右侧。卵泡多能正常 发育，但睾丸会随年龄增长而逐渐萎缩；精子细胞逐渐减少，而间质纤维化加重。,病理解剖,病理解剖,多数有一个子宫或半个子宫，每侧生殖管道与同侧性腺一致， 卵巢侧为输卵管，睾丸侧为输精管。外生殖器可有

7、从男到女的各种表现，3/4患儿有足够的男化表现，按男性抚养。1/10的患儿表现为正常男性外生殖器，多数有尿道下裂。,病理解剖,A 卵泡 B 曲细精管,卵睾的睾丸部分（长箭头）及卵巢部分（短箭头）,卵睾的输精管（长箭头）及输卵管（短箭头）,Journal of Pediatric Surgery 2009, (44) 556,Ovarian and testicular tissue was usually arranged in an end-to-end fashion (88% of cases), with distinct separation in most cases.,Journ

8、al of Urology 2007, (177) 726,111 南部非洲病人,病理解剖,核型分析,60% 病人的核型是 46XX; 33% 的病人为嵌合体，如 46XX/46XY 或 46XX/46XXY; 7% 病人的核型为 46XY。,男性假两性畸形 （ Male Pseudohermaphroditism）,一种X连锁遗传或男性常染色体遗传病。染色体核型为46,XY性腺必定是睾丸睾酮合成缺陷；5-还原酶缺乏导致睾酮作用降 低；靶组织内雄激素受体减少等。生殖道和外生殖器缺少正常完整的雄性发育特征，以至于不同程度的女性表型。,病 因,临床分类,绒毛膜促性腺激素(HCG)和促黄体生成激素(

9、LH)抵抗Leydig细胞发育障碍( HCG/LH受体缺陷) 睾酮合成障碍 外周组织睾酮代谢障碍：5还原酶缺陷 雄激素不敏感综合征：靶组织对雄激素抵抗、完全性雄激素抵抗综合征、不完全性雄激素抵抗综合征、不育男性征 苗勒管永存综合征,雄激素不敏感综合征（AIS）、睾丸女性化综合征（TFS）是男性假两性畸形的常见类型，是X连锁隐性遗传病，其发病机制是雄激素受体缺陷而导致发育异常。 完全型雄激素不敏感综合征患者出生时外生殖器完全为女性。由于患者体内睾酮能通过芳香化酶转化为雌激素，至青春期乳房发育丰满，但乳头小，阴毛、腋毛多缺如，阴道为盲端，较短浅，无子宫。两侧睾丸大小正常。血睾酮、FSH、尿17-酮

10、均为正常男性值，血LH较正常男性增高，雌激素略高于正常男性。 不完全型雄激素不敏感综合征患者较完全型少见，外阴多有两性畸形，表现为阴蒂肥大或短小阴茎，阴道极短或仅有浅凹陷。只青春期可出现阴毛、腋毛增多和阴蒂增大等男性改变。,临床表现,张XX，社会性别：女性，16岁以无月经来潮和双乳房不发育就诊。 染色体：46XY ，性激素水平正常，性腺活检：睾丸,临床表现,睾丸女性化综合征（TFS）,女性假两性畸形 （ Female Pseudohermaphroditism）,病 因,女性在宫内受内生或外源性雄激素影响造成染色体核型为46,XX性腺为卵巢,病 因,1. 最常见的原因：先天性肾上腺增生（Con

11、genital adrenal hyperplasia，CAH）。2. 孕期母亲发生男性化肿瘤，如分泌雄激素过多的卵巢囊肿、黄体瘤或卵巢男性细胞瘤，或肾上腺良性肿瘤。母亲在孕期出现男性化表现，胎儿亦发生女性男性化的外生殖器形态。3. 孕期母亲使用雄激素类药物，亦可使女胎发生男性化表现。,病 因,CAH 常染色体隐性遗传病由于皮质激素合成过程中一种或几种酶的先天缺陷，引起促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增高以致各种皮质醇的前驱物增多。积聚的前驱物导致雄激素产生过多-胎儿男性化,病 因,胆固醇,脱氧皮质酮,盐皮质激素,糖皮质激素,雄激素,17-羟孕酮,21羟化酶,11羟化酶,95% 的 CAH 是

12、 21羟化酶缺陷所致,临床表现,5岁 染色体：46,XX 17-羟孕酮升高 睾酮水平升高,1. 病史及体格检查 （家族史及性腺扪诊检查） 2染色体检查 3生化检查（17-羟孕酮、性激素水平、HCG刺激试验） 4X线检查 5B超检查 6性腺组织学检查 性腺组织学检查 是临床诊断最后和最有效的检查方法。 不能以染色体型及是否生育确定性别。,诊 断,新生儿时期出现外阴非男非女改变，或者睾丸小，且位置异常者均应怀疑到两性畸形可能。,15,鉴别诊断,病因不同表现各异 同类型表现程度差异很大 相同表现临床类型不同 临床表现不同可同一类型 外阴表征及可否扪及性腺是诊断的主要依据,鉴别诊断,重型尿道下裂伴双侧

13、隐睾,鉴别诊断,女性假两性畸形（黑箭头：尿道口；蓝箭头：阴道口）,鉴别诊断,真两性畸形右侧为睾丸，左侧为卵巢，染色体:46XY（红箭头：尿道；蓝箭头：阴道及子宫）,20,治 疗,性别选择是治疗的关键性别不能单独根据外阴部来决定。形态标准：遗传性别(染色体性别)：XX或XY 性腺性别: 卵巢或睾丸外生殖器性别: 外阴部或第二性征。心理标准：心理性别抚育性别:名字、衣物、发型等； 社会性别:对同性和异性的反应，如性格、伴友等方面,16岁（女性抚养） 男性假两性畸形,性别选择原则,1. 尽早确定，18月之后改造性别可导致严重心理创伤，甚至精神变态2.必须性别选择：真两性畸形、男性假两性畸形3.其他类

14、型：虽有染色体或性腺异常，但外生殖器表征常无男女难辨表 现，因多无生育能力，故大多可以外生殖器表征来确定性别4.修复阴道比做阴茎简单得多，阴茎发育很好才考虑做成男性,治疗目的,1. 形成与性别相当的外生殖器2. 具有一定的性生活能力3. 使患者能无愧地参加集体生活和劳动,真两性畸形的治疗,如果向女性发展，则切除所有睾丸及 wolffian 管，以及切除卵巢中睾丸组织部分。有学者建议术后利用 HCG 来确认睾丸组织是否切除完整。如果向男性发展，则切除所有卵巢及 mllerian 管。对于难以区分卵巢与睾丸组织的卵睾，建议切除该性腺，青春期激素替代治疗。,真两性畸形的治疗,在大年龄儿中，应按性腺优

15、势及外生殖器倾向进行。临床约 3/4 作男孩抚养，且其后多有女性第二性征。原因是卵巢组织常有功能，常有子宫及阴道，而睾丸多无精子生成。因此选择女性更符合青春期后生理需要，且治疗更为简单。因此性别确定应据性腺状况、阴茎大小、有否阴道子宫、手术难易程度等综合分析决定。除睾丸大小及位置满意，病检证实发育较好，阴茎发育较好者可选择男性外，其余宜选择女性，年长儿选择更应慎重。,男性假两性畸形的治疗,涉及性别选择，如择女性，可按女性假两性治疗原则进行，常需青春期后阴道成形；如择为男性，因多伴有严重尿道下裂，阴茎发育差，可伴有女性内生殖器，阴道及尿道可同一开口，常需尿道成形同时或提前切除阴道及子宫。,男性假两性畸形的治疗,重建阴茎及尿道,女性假两性畸形的治疗,先天性肾上腺增生（CAH）治疗原则（性生活，妊娠，生育）功能：是补充所缺乏的皮质醇，抑制 ACTH 的分泌及肾上腺皮质的增生，减少雄激素的过量分泌，从而缓解男性化病症。 氢化可的松小剂量替代疗法，目前推荐剂量为氢化可的松1015mg，氟美松0.50.75 mg。整形：手术治疗仅限于矫正外生殖器畸形（阴蒂缩短术及阴道成型术）。,女性假两性畸形的治疗,术 前,