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1、咯血、呕血、黑便 Hemoptysis、Hematemesis、Hematochezia,湖北医药学院附属太和医院消化内科 郜元军 博士 副教授,Intensive care,Where is the source of bleeding?,Empiric therapy,Diagnosis,Treatment,( 经验治疗 ),What is the causes of bleeding?,Is bleeding acute or chronic?,Recognition of hemorrhage,咯 血 Hemoptysis,Bleeding below the level of the
2、 larynx that being coughed out Degrees: from blood-tinged sputum to massive gross blood, even leading to airway occlusion (apnea ) & shock. The latter is much less seen.,Definition,定义,咯血(hemoptysis) 喉及喉以下呼吸道及肺任何部位出血经口排出者 包括大量咯血、血痰或痰中带血 大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡,Small Sputum with blood、500ml/d，or 30
3、0500ml/d,咯血的量与受损血管的性质与数量有关， 与病情严重程度不完全一致,在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,500ml,大咯血约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732,Differentiating 鉴别,Upper airway bleedingHematemesis（呕血）,Distinguished hemoptysis from hematemesis,Common causes 常见病因,Tracheobronchial diseasesBronchitis（支气管炎）、bronchiectasia（支扩）、tumorPulmonary diseasesInf
4、ection：TB（结核）、Pneumonia（肺炎）、Pulmonary abscess（肺脓肿） Immune diseases,Common causes,Cardiovascular diseaseMS（二狭）、 PE （肺梗死）、 PAH （原发性肺动脉高压）、 deformity of blood vessle （血管畸形） Other less seen diseasecoagulation abnormalities（凝血功能异常）、endometriosis （子宫内膜异位）,Mechanism,肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统,肺动脉及其分支 (Pulmonary A
5、rtery) Low pressure 95,支气管血管系统(Bronchial Artery)High pressure5,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等,病因与发生机制,呼吸系统疾病 支气管疾病：支扩、肺癌 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 病灶处毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝 小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血 空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,病因与发生机制,心血管疾病 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死 肺
6、淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血 急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,各种原因在咯血中所占的比重,国外456例患者的病因分布：结核：44（201）支气管、肺部炎症：43（197）肺癌：7（32）其他：5（26）(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,国内917例患者的病因分布：支气管、肺部炎症：44.1%肺癌：34.6%肺结核：8.2%支扩：4.4%,国内另一组5488例患者病因分布恶性肿瘤：44.6%支气管、肺部炎症：35.3%肺结核：5.8%支扩：4.3%,在大
7、咯血病人中：1. 支扩：302. 肺癌：203. 肺结核：1520,Manifestation 临床表现,1、年龄2、咯血量3、颜色和性状,1.年龄,青壮年 常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史 支气管肺癌 儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,2.咯血量,临床表现,鲜红色 肺结核、支气管扩张、出血性疾病 铁锈色血痰 肺炎链球菌肺炎 砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌
8、肺炎 暗红色 二尖瓣狭窄 粉红色泡沫痰 左心衰所致肺水肿 粘稠暗红色血痰 肺梗死,3.颜色和性状,咯血的伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞 皮肤粘膜出血： 血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热 杵状指： 支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌 黄疸： 钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死,【问诊要点】,确定是否咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史,呕 血 与 便 血 hematemesis and hematochezia,Patients manifest blood los
9、s,1) Hematemesis 呕 血 Bloody vomitus, either fresh and bright red or older and “coffee -ground” (hematin 酸化正铁血红素) in character Hemoptysis? Nosebleeding?,Manner of bleeding presentation,from the GI tract in five ways:,2) Melena 黑 便Shiny, black, sticky, foul-smelling stool degradation of blood exogenous stool darkenersiron bismuth (铋剂),Manner of bleeding presentation,Manner of bleeding presentation,3) Hematochezia 便 血bright red or maroon blood from the rectumpure bloodblood intermixed with formed stool bloody diarrhea,
