《临床医学概要教学资料 王东军外科病人的体液和酸碱平衡失调2015年秋季本科生使用课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学概要教学资料 王东军外科病人的体液和酸碱平衡失调2015年秋季本科生使用课件（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科病人的 体液和酸碱平衡失调,广东医学院 王东军 教授,教学目的和要求,重点掌握各种缺水、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的概念、病因、临床表现、诊治原则。掌握体液代谢失调的处理原则。 熟悉水中毒、低、高钙血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的病因、临床表现、诊治原则。了解体内镁、磷异常的原因、临床表现及治疗原则。,2015-11-10,水平衡 渗透压平衡 电解质平衡 酸碱平衡,体液的四种平衡,2015-11-10,第一节 概 述,体液由水和电解质组成，分细胞内液、外 液。占成人体重男性60%、女性50% 。,2015-11-10,功能性细胞外液 (绝大部分的组织 间液，作用是能够
2、迅速地与血浆和细胞 内液进行交换，并取得平衡)。无功能性细胞外液 (交换、平衡能 力缓慢，主要是脑脊液、关节液和消化 液)。 细胞内外液渗透压相等,为正常血浆 渗透压 290-310 mmOsm/L。,2015-11-10,各种消化液每日分泌量(ml)及其电解质浓度(mmol/L),2015-11-10,正常成人每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml 将它们排出。因此，每天尿量不应少于500ml(1.030)，但为减 轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml(1.012)。 所以正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml较合理。,2015-11-10,可以分为: 出入量的调
3、节；细胞内外的调节；血管内外的调节。,晶体渗透压,血浆胶渗压毛细管通透性毛细管静水压,饮水 和 排尿,主要通过肾脏调节水、钠等的吸收和排泄，其调节功能受神经-内分泌系统调节。 首先：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节体液渗透压,然后:肾素-醛固酮系统调节血容量。 但当血容量时,机体优先保持和恢复血容量,使重要生命器官的灌流得以保证,维护生命。,体液平衡及渗透压的调节,2015-11-10,第二节 体液代谢的失调 (Water and salt metabolism),三种表现： 容量失调 - 等渗液体 细胞外液变化。 浓度失调 - 细胞外液 低(高)钠血症。 (Na+占99%) 成分失调 -
4、 其它离子 低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱)中毒。,2015-11-10,等渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水,一、水和钠的代谢紊乱：,2015-11-10,(一) 等渗性缺水 (Isotonic dehydration):又称急性缺水或混合性缺水。 水钠成比例丢失细胞外液血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。临床比较常见。,2015-11-10,病因: 消化液的急性丧失。 体液丧失在感染区或软组织内。 代偿机制: 肾素-醛固酮系统兴奋钠吸收水随钠吸收细胞外液,2015-11-10,临床表现: 恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴； 舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。 体重5% ，出现血容
5、不足的表现。体重6%-7% ，出现更严重的休克 表现，可伴有代谢性酸中毒或碱中毒。,2015-11-10,诊断： 病史和临床表现常可诊断。消化液或其 它体液的大量丧失，时间长短，症状明显。 实验室检查： 水与钠等比例丢失，血清Na+在135-145mmolL，血浆渗透压无显著变化。 血液浓缩现象(Rbc、Hb、Hct)。 尿比重增高(1.003-1.035)。 动脉血气分析判断有无酸(碱)中毒。,2015-11-10,治疗 ：原发病治疗。 针对性纠正细胞外液减少：静脉滴注平衡盐溶液和等渗盐水。生理量：补充生理量(2000ml)和钠 (NaCl 4.5g-相当等渗盐水500ml)。注意：低血钾症
6、(尿量40ml/h补钾)。注意：心功能。,2015-11-10,平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠:复方氯化钠=1:2。 1.25%碳酸氢钠:等渗盐水=1:2。 其电解质含量和血浆内含量相仿。而等渗盐水(生理盐水)溶液中Cl- 含量比血清Cl- 含量高1/3，大量输 入导致血Cl- 过高(高氯性酸中毒)。,2015-11-10,由于等渗性缺水血清钠变化不明显，而以 血液浓缩为主，故可用红细胞压积测定法 来估计液体丧失量。即补等渗盐水溶液(ml)= (红细胞压积上升值/红细胞压积正常 值)体重(kg)0.21000(红细胞压积：男48% ,女42% )细胞外液水量=体重(kg)0.2,2015-11
7、-10,举例：患者男性，体重60kg，红细胞压积54%。 补等渗盐水量(ml)=(54-48)/48600.21000 =1500ml 当日补已丧失量的一半1500ml1/2=750ml 生理量 500ml等渗盐水，1500ml 5%或10%的葡萄糖溶液。 额外丧失量 根据程度和性质补充。,2015-11-10,(二) 低渗性缺水(Hypotonic dehydration):又称慢性缺水或继发性缺水。失钠相对多于失水，故血清 Na+低于 135mmolL。,2015-11-10,病因： 胃肠道消化液持续丢失； 大创面慢性渗液； 应用排钠利尿剂未注意补钠； 等渗性缺水治疗时补充水分过多。,20
8、15-11-10,病理生理：失钠失水血钠细胞外液渗透压。 抗利尿激素尿量细胞外液渗透 细胞外液血容量。 肾素-醛固酮系统兴奋排钠水随钠吸收细胞外液。 血容量进一步抗利尿激素(不再顾及渗透压维持)。 血容量无法维持休克。,2015-11-10,临床表现,临床表现,2015-11-10,实验室检查： 血浓缩； 尿少、比重不低于1.010； 尿钠、尿氯 ； 血浆蛋白、 血BUN ； 血钠、血氯、血渗透压。,2015-11-10,诊 断： 病史和临床表现； 尿液检查:尿比重1.010, 尿钠、氯明显减少； 血清钠测定:135mmol/L； RBC、Hb、HCT、BUN升高。治 疗： 原发病治疗； 静脉
9、输注含盐溶液或高渗盐水。,2015-11-10,补液方法,补钠量计算公式：补钠量(mmol)=正常值(mmol/L)-测得值mmol/L)体重(kg)0.6(女性0.5)。 例：女性，体重60kg，血清钠130mmol/L补钠量=(142-130)600.5=360mmol。,2015-11-10,补钠方法：以17mmolNa+相当于1g钠盐计算，补钠量约 为21g。当天补半量，即10.5g，加上每天生理需 要量4.5g，共计15g。可用5%葡萄糖盐水1500ml 补给。另加生理需要水量约2000ml。 补液(钠)原则： 先快后慢，随时调整。 扩容补钠后，仍有酸中毒，可补碱。 尿量40ml/h
10、后，注意补钾。,2015-11-10,重度缺钠伴休克，先补足血容量。晶体液 (复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体液 (羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)均可，前者 所需用量为后者2-3 倍,再滴注高渗盐水(5 氯化钠溶液)200-300ml，但要严控滴速， 100-150ml/h。,2015-11-10,(三) 高渗性缺水(Hypertonic dehydration):又称原发性缺水。病 因： 摄入水分不够，如吞咽困难或给水不足。 水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、大面积烧伤暴露疗法。,2015-11-10,病理生理： 失钠 150mmol/L； RBC、Hb、HCT等升高
11、。,实验室检查：血浓缩：尿比重 1.035；血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN ;血渗透压,2015-11-10,治 疗： 原发病治疗。 静脉输注5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液。 补液量计算方法：.按丧失体重1%补液400-500ml计。或丧 失体重(%)体重(kg).按血钠浓度计算。,2015-11-10,补水量计算公式： 补水量(ml) = 测得值(mmol/L)-正常值(mmol/L)体重(kg)4举例：女性，体重60kg，血清钠152mmol/L。补水量=(152-142)604 = 2400ml当天补半量，即1200ml，另加生理需要量约 2000ml，共约3200ml。,2015-11
12、-10,高渗性缺水补液注意事项： 补充水分后，适当补钠。 扩容补钠后，仍有酸中毒，可补碱。 尿量40ml/h后，注意补钾 。,2015-11-10,(四) 水中毒 (water intoxication)：又称稀释性低血钠症。细胞内外液明显增多，且呈低渗状态。病因： 抗利尿激素分泌过多。 肾功能不全，排尿减少。 摄入水分过多或静脉输液过多。,2015-11-10,病理生理： 细胞外液血钠细胞外液渗透压细胞外液移向细胞内细胞内外液渗透压均,液体量。 细胞外液醛固酮水钠吸收血钠进一步。,2015-11-10,临床表现：急性者：主要表现为颅内压增高,甚至发生脑疝。慢性者：常为原发病症状掩盖。实验室检
13、查：RBC、Hb、HCT和血浆蛋白均降低, 血浆渗透压降低。,2015-11-10,治 疗： 停止水分摄入； 利尿剂应用：. 渗透性利尿剂：20%甘露醇或 25%山梨醇；. 袢利尿剂：呋塞米和依他尼酸；. 高渗钠溶液。,2015-11-10,小结 ： 水和钠的代谢紊乱(正常血钠135-150mmol/L),二、体内钾的异常：Abnormalities of potassium体内钾98%存在于细胞内，细胞外 液钾仅占2% 。 正常血清钾浓度为：3.5-5.5mmol/L。,2015-11-10,(一) 低钾血症 (Hypokalemia):血钾浓度低于3.5mmol/L。 病因： 长期进食不足
14、； 肾排钾过多； 补液不补钾或少补钾； 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失； 钾向组织内转移，见于大量输注萄葡糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒。,2015-11-10,临床表现： 肌无力：先四肢，后躯干和呼吸肌。 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀肠蠕动消失等。 心脏传导阻滞和节律异常：T波降低、变平或倒置，ST段降低、Q-T间期延长和U波。 当伴有严重的细胞外液减少，则可主要表现为缺水、缺钠症状。 低钾性碱中毒时尿却呈酸性，即反常性酸性尿。,2015-11-10,低钾血症的心电图变化,2015-11-10,低钾血症可引起： 代谢性碱中毒：低血钾细胞内钾外移; 3K+2Na+ +1H+ 反常性酸性尿：远曲肾小管：Na+K+交换Na+H+交换 排H+,2015-11-10,诊断： 病史和临床表现； 血清钾浓度低于3.5mmol/L； 特异性心电图改变 。,2015-11-10,治疗： 原发病治疗； 静脉补钾。临床常用钾制剂为10%氯化钾，可口 服和静脉滴注。 严格浓度和速度的限制：浓度40mmol(相当于氯化钾3g)/L，速度40ml/h再开始补钾； B.浓度不宜超过 0.3% (40mmol/L)； C.速度控制在1.5g/h(20mmol/h)以下； D.分次补钾，边治疗边观察，完全纠正体 内缺钾需时较长，需3-5天，病人能够口服 后，可服钾盐。,
