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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述,第一节 概 述,组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能:进行气体交换,并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见,其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。 常见症状:咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。,一、咳嗽与咳痰,概念 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状,是一种保护性反射性防御动作,借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射,将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,【护理评估】,(一)健康史 详细询问?有无支气管炎、支气管哮喘、支气管
2、肺癌、肺炎及肺结核等病史?有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素?有无胸膜炎及自发性气胸等?有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等?有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,(二)身体状况 1咳嗽的性质、时间、音色 (1)性质干咳:咳嗽无痰或痰量很少。 多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿咳:咳嗽伴有痰液。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,(2)时间、音色 晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支气管扩张 夜间阵发性咳嗽左心衰竭。 带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支
3、气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤 嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病,突然发作的咳嗽:多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽:多见于慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,2痰的性状、量、气味 白色泡沫痰/黏痰慢性支气管炎。 脓性痰呼吸道化脓性感染。 铁锈色痰肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰急性肺水肿。 血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等; 恶臭痰:提示肺部厌氧菌感染。 原有大量脓性痰,未经积极治疗而痰量减少,体温升高-支气管引流不畅 绿色痰铜绿假单胞杆菌感染 100ml/d大量痰,痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。,3伴随症状咳嗽伴呼吸
4、困难:喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热:呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血:支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰:常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛:肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等 4、体征,(三)心理-社会状况 烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等,影响生活和工作; 痰中带血时病人可出现紧张,甚至恐惧。,【护理评估】,(四)辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查,有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及
5、病情加重有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关,【护理措施】,(一)一般护理 1环境及体位 空气新鲜、流通,温度在1822,湿度在50%60% 2饮食护理 鼓励多饮水,每日饮水量1500ml以上 3、基础护理,(二)病情观察 警惕窒息的发生,(三)促进排痰的护理 (1)指导有效咳嗽: 适用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取坐位或立位, 先行56次深而慢的呼吸,然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状,先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近,再迅速用力咳嗽将痰咳出。,(2)湿化呼吸道:适用于痰液黏稠不易咳出者。 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。 NS+-糜蛋白酶/复方安息酊稀释痰液
6、NS+抗生素抗感染 NS+沙丁胺醇解痉平喘,(3)胸部叩击与胸壁震荡: 适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者。 每次以515min为宜,餐后2h至餐前30min进行 胸部叩击(拍背) 病人取侧卧位,护士的手呈空心掌状,掌握好力度、时间 自下而上、由外向内(向肺门处) 同时鼓励病人咳嗽。,胸壁震荡: 双手掌重叠 从吸气末开始,在整个呼气期手掌紧贴胸壁,施加一定压力,做轻柔的上下抖动57次,每一部位重复67个呼吸周期,(4)体位引流: 适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者,如支气管扩张、肺脓肿病人。(5)机械排痰: 适用于无力咳出、痰液黏稠,意识不清或排痰困难者,尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人,痰量较
7、多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背与胸壁震荡 C湿化呼吸道 D体位引流 E机械吸痰,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽,痰量是否逐渐减少。,听到患者带金属音的咳嗽时应警惕 A喉炎 B肺脓肿 C肺癌 D哮喘 E左心功能不全,痰液有恶臭味,应考虑感染的病原菌是 A肺炎链球菌 B铜绿假单胞菌 C厌氧菌 D真菌 E结核菌,呼吸系统疾病最常见的症状是 A咳嗽 B咳痰 C呼吸困难 D胸痛 E咯血,A、有效咳嗽 B、拍背与胸壁震荡 C、湿化呼吸道 D、体位引流 E、机械吸痰 1、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者的是 2、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是,二、咯
8、血,咯血:指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【护理评估】,(一)健康史详细询问 ?病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ?有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 ?有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国,肺结核是引起咯血的最常见原因。,(二)身体状况 1咯血量及性状 小量咯血:24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血: 24h咯血量100500ml。 大咯血: 24h咯血量达500ml以上一次咯血量达300ml以上,不论咯血量多少,只要出现窒息者。,大咯血是指1次咯血量大于 A50ml B100ml C20
9、0ml D300ml E400ml,2、窒息表现大咯血时,病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆,应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁,甚至意识丧失提示窒息3、体征,患者,男性,56岁,诊断为支气管扩张,咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目,两手乱抓、大汗淋漓,牙关紧闭。此时患者应取 A、头低足高位,头偏向一侧 B、去枕平卧位 C、平卧位,头偏向一侧 D、端坐位 E、患侧卧位,【护理评估】,(三)心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌,一旦窒息发生,病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,(四)辅助检查明确咯血的
10、病因,需做X线、CT、ECG检查;血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止,情绪稳定。,【护理措施】,(一)一般护理 1休息与体位 病室内保持安静,避免不必要的交谈,以减少肺活动度。 小量咯血者应静卧休息。 大咯血病人需绝对卧床休息,减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧,嘱其轻轻将血咯出,绝对不能屏气,2饮食护理 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食,多饮水,多食富含纤维素的饮食,避免刺激性食物,保持大便通畅 及时为病人漱口,擦净血迹,(二)配合
11、治疗护理 1、镇静止血 使用垂体后叶素时要控制滴数,高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。 烦躁不安者,适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注,禁用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸。,2窒息的预防 密切观察,准确记录病人咯血的量、次数,定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。 禁用呼吸抑制剂和镇咳剂,备好急救用物(吸痰器、鼻导管、气插、气切用物) 一旦发现窒息先兆立即通知医生,并用套纱布手指清除口鼻内血块,必要时用吸引器吸除血块,保持呼吸道通畅,3窒息的抢救配合 立即通知医生,置病人头低足高45俯卧位,头偏一侧,轻拍背部以利血块排出。清除口腔
12、、鼻腔内血块,或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸,以清除呼吸道内的积血,必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。 血块清除后病人呼吸仍未恢复者,应行人工呼吸,给予高流量吸氧 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化,监测血气分析,警惕再窒息的发生。,(三)心理护理 应守在病人床旁,安慰病人,说明情绪放松有利于止血,思考:小量咯血的护理措施?大量咯血的护理措施?窒息的抢救配合?,咯血患者饮食护理错误的是 A大咯血者暂禁食 B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食 C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料 D多饮水 E多食富含纤维素的食物,大咯血的患者不宜 A咳嗽 B屏气 C绝对卧床 D少交谈 E禁饮食
13、,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失,情绪是否稳定。,小量咯血的患者 1、予安静卧床休息,简要地解释病情,消除恐惧感 2、宜进少量凉或温的流质饮食,多饮水,多食含纤维素食物,以保持大便通畅 3、注意病情观察,大量咯血的护理措施 1、绝对卧床休息,取患侧卧位或取平卧位,头偏向一则,避免活动与搬动 2、解释患者恐惧的心理,护理人员动作应敏捷,态度镇静,指导患者轻轻咳出积血,勿吞下,不能屏气,以免喉头痉挛,血液引流不畅,形成血块,导致窒息 3、准备急救用物(吸痰器、鼻导管、气插、气切用物),及时建立静脉通路,遵医嘱予止血剂,注意观察疗效和不良反应 4、密切观察生命征、面色、神志,咯血情况并及时
14、记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位,轻拍背部,用手指套上纱布及时清除口、咽、鼻部血块。 5、暂时禁食,一般咯血停止3天后可进食。,护理原则:防止窒息,维持心肺功能,采取止血措施,三、肺源性呼吸困难,1、定义肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起,病人主观感觉空气不足、呼吸费力,客观表现为呼吸费力,并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,(1)吸气性呼吸困难 受阻部位:上呼吸道 特点:吸气困难,吸气时间延长,重者有“三凹征”,可伴喘鸣音。 常见疾病:喉、气管、大支气管管腔狭窄,常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难(三凹征
15、),(2)呼气性呼吸困难 受阻部位:下呼吸道 特点:呼气困难,呼气时间延长,常伴有哮鸣音。 病因:肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,(3)混合性呼吸困难 特点:吸气与呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅。 病因:多由广泛肺部病变或肺组织受压,呼吸面积减少导致换气功能障碍 重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,张口呼吸,呼气性呼吸困难的发生机制是 A大气道狭窄梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性,【护理评估】,(一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病(COPD)、支
16、气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,(二)身体状况 1、起病缓急 2呼吸困难的程度 轻度:能与同年龄的健康人同样行走,但不能登高或上台阶。 中度:能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。 重度:说话、脱衣时也感到呼吸困难,不能外出活动。 缺氧的程度:,3呼吸的频率、节律、深浅度 4、体征 5、伴随症状 呼吸困难伴胸痛:常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热:多见于呼吸道感染性疾病。 呼吸困难伴昏迷:多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,(三)心理-社会状况呼吸困难加重时,病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失,可产生悲观、沮丧等心理。,