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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述,第一节 概 述,组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。 常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。,一、咳嗽与咳痰,概念 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,【护理评估】,（一）健康史 详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管
2、肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,（二）身体状况 1咳嗽的性质、时间、音色 （1）性质干咳：咳嗽无痰或痰量很少。 多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿咳：咳嗽伴有痰液。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,（2）时间、音色 晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支气管扩张 夜间阵发性咳嗽左心衰竭。 带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支
3、气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤 嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病,突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,2痰的性状、量、气味 白色泡沫痰/黏痰慢性支气管炎。 脓性痰呼吸道化脓性感染。 铁锈色痰肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰急性肺水肿。 血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等； 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。 原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 绿色痰铜绿假单胞杆菌感染 100ml/d大量痰,痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。,3伴随症状咳嗽伴呼吸
4、困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等 4、体征,（三）心理-社会状况 烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作； 痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及
5、病情加重有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关,【护理措施】,（一）一般护理 1环境及体位 空气新鲜、流通，温度在1822，湿度在50%60% 2饮食护理 鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上 3、基础护理,（二）病情观察 警惕窒息的发生,（三）促进排痰的护理 （1）指导有效咳嗽： 适用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取坐位或立位， 先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,（2）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。 NS+-糜蛋白酶/复方安息酊稀释痰液
6、NS+抗生素抗感染 NS+沙丁胺醇解痉平喘,（3）胸部叩击与胸壁震荡： 适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者。 每次以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行 胸部叩击（拍背） 病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力度、时间 自下而上、由外向内（向肺门处） 同时鼓励病人咳嗽。,胸壁震荡： 双手掌重叠 从吸气末开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力，做轻柔的上下抖动57次，每一部位重复67个呼吸周期,（4）体位引流： 适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰： 适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人,痰量较
7、多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背与胸壁震荡 C湿化呼吸道 D体位引流 E机械吸痰,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,听到患者带金属音的咳嗽时应警惕 A喉炎 B肺脓肿 C肺癌 D哮喘 E左心功能不全,痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是 A肺炎链球菌 B铜绿假单胞菌 C厌氧菌 D真菌 E结核菌,呼吸系统疾病最常见的症状是 A咳嗽 B咳痰 C呼吸困难 D胸痛 E咯血,A、有效咳嗽 B、拍背与胸壁震荡 C、湿化呼吸道 D、体位引流 E、机械吸痰 1、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者的是 2、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是,二、咯
8、血,咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【护理评估】,（一）健康史详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,（二）身体状况 1咯血量及性状 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上一次咯血量达300ml以上，不论咯血量多少，只要出现窒息者。,大咯血是指1次咯血量大于 A50ml B100ml C20
9、0ml D300ml E400ml,2、窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息3、体征,患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张，咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取 A、头低足高位，头偏向一侧 B、去枕平卧位 C、平卧位，头偏向一侧 D、端坐位 E、患侧卧位,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查明确咯血的
10、病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,（一）一般护理 1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。 小量咯血者应静卧休息。 大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气,2饮食护理 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅 及时为病人漱口，擦净血迹,（二）配合
11、治疗护理 1、镇静止血 使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,2窒息的预防 密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。 禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物） 一旦发现窒息先兆立即通知医生，并用套纱布手指清除口鼻内血块，必要时用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅,3窒息的抢救配合 立即通知医生，置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔
12、、鼻腔内血块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。 血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,（三）心理护理 应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血,思考：小量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？窒息的抢救配合？,咯血患者饮食护理错误的是 A大咯血者暂禁食 B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食 C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料 D多饮水 E多食富含纤维素的食物,大咯血的患者不宜 A咳嗽 B屏气 C绝对卧床 D少交谈 E禁饮食
13、,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,小量咯血的患者 1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感 2、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅 3、注意病情观察,大量咯血的护理措施 1、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向一则，避免活动与搬动 2、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息 3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意观察疗效和不良反应 4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时
14、记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、咽、鼻部血块。 5、暂时禁食，一般咯血停止3天后可进食。,护理原则：防止窒息，维持心肺功能，采取止血措施,三、肺源性呼吸困难,1、定义肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难 受阻部位：上呼吸道 特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴喘鸣音。 常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征
15、）,（2）呼气性呼吸困难 受阻部位：下呼吸道 特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,（3）混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。 病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍 重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,张口呼吸,呼气性呼吸困难的发生机制是 A大气道狭窄梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性,【护理评估】,(一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支
16、气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,（二）身体状况 1、起病缓急 2呼吸困难的程度 轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。 中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。 重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。 缺氧的程度：,3呼吸的频率、节律、深浅度 4、体征 5、伴随症状 呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。 呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,
