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1、成都中医药大学附属医院 重症医学科 张松,有形之血不能速生 无形之气所当急固,上消化道大出血的诊断和治疗,患者杨某某，男，56岁,主诉：呕血伴便血三小时,现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。,CASE,既往史：乙肝“小三阳”。,个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。,CASE,查体：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50
2、mmHg，神志嗜睡，检查欠合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（+）。,考虑诊断是？,CASE,目 录,概述,诊断,治疗,中医,两个问题？,A 什么是上消化道？B 什么是大出血？,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。,屈氏（Treitz）韧带,屈氏韧带位于横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。它像一条绳索，将小肠提起并固定在腹后壁 ，是上、下消
3、化道分界线。上、下消化道也是以十二指肠空肠曲为分界线的。,屈氏（Treitz）韧带,定义,上消化道大出血(mas-sive upper alimentary tract bleeding)： 表现为呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，氮质血症。黑粪症(melena)并有恶臭(血在肠道被分解) 通常表示出血来自上消化道，但也可见于结肠。大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容量减少20以上，急需输血纠正。鲜血自直肠排出称为便血，便血通常提示出血来自下消化道。,出血原因,1.胃十二指肠溃疡；2.门静脉高压症；3.急性胃粘膜病变，食道病变（食道贲门粘膜撕裂，食管裂孔疝）； 4.胃癌 癌组织缺血坏死，
4、表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见；5.胆道出血 胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血；6.全身性疾病；紫癜 DIC,上消化道大出血的常见部位,食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000 ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽也很急，但一次出血量一般不超过500 ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。球部以
5、下出血(胆道出血)，出血量一般不多，一次为200-300 ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1-2周。,上消化道出血的常见病因,1.消化性溃疡2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌,发病概率,35%,25%,20%,5.5,9.5,基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。,发病机制,-各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。-消化性溃疡可因溃疡周围
6、粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。,发病机制,-乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。,发病机制,-非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。-严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。,发病机制,-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。-肝硬化并食管胃底静脉破裂出
7、血多因门静脉压力增高所致。,发病机制,-胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。-血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。,发病机制,临床表现,常见症状（1）呕血和黑粪（2）血便和暗红色大便（3）失血性周围循环衰竭（4）贫血和血象变化（5）发热（6）氮质血症,呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色暗红色鲜红色,
8、黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,两种大便的原因,出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高,贫血和血象变化,多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续3-5天与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关注意排除感染引起的发热,发热,肠源性，肾前性，肾性,氮质血症,上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，约24-48h达高峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。,
9、开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,体征,实验室检查:,1、血常规 2、大便隐血试验呈强阳性 3、肝功能试验 4、凝血功能 5、血液生化,辅助检查,1、内镜检查 2、鼻胃管或三腔管检查 3、X线钡餐检查 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,诊断和治疗内窥镜,内镜检查早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6-12小时进行，检查距出血时间愈近，诊
10、断阳性率愈高，可达80%一90%。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。有经验的医师可很快完成这一检查，并不增加病人的危险。,内镜检查,镜下Forrest分级,三腔二囊管,腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血。,X线钡餐检查,对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后36-48小时进行
11、X线钡餐检查。气钡对比检查可发现较大的病变如食管静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅的和较小的病变、血管发育异常。,食管轮廓呈虫蚀状、串珠状改变,处理原则-只要确定有呕血和黑便，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房。不管出血的原因如何,处理原则,收缩血压100次/min，收缩血压100 mmHg，多提示为中等程度的急性出血;收缩血压和心率正常，意味着轻度出血。如果没有其他原因而出现体位性低血压和心搏过速，对失血量的估计很有帮助。由于血细胞比容与血管外体液平衡需要24-72小时，因此不应视为急性出血严重程度的可靠指标。,临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静
12、脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测CVP.,处理原则之输血输液,大量输入平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30%。没有持续出血的患者，每输1U袋装红细胞，血细胞比容应上升4%。有活动性出血时，不论血细胞比容多少，都应输血。如果血小板50，或因服用阿司匹林影响血小板功能的，都应输血小板。疑有凝血功能障碍时，应输新鲜冷冻血浆。对大出血患者，每输5U的红细胞，应输1U新鲜冷冻血浆。,门脉高压食道胃底静脉曲张,药物止血：1、加压素；2、生长抑素； 内镜治疗： 三腔二囊管； 外科手术或TIPS（transjugular intrahepatic portosystem
13、 stent-shunt）经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术,门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。门静脉的左、右两干分别进人左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇人肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。 所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。,关于门静脉,门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(porta
14、l hypertension)。,关于门静脉,七条属支,收集腹腔内不成对器官（肝除外）静脉血,P,门体交通支（portosystemic collateralization）： 1.胃底、食管下段交通支 2.直肠下段、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支,肝的分段,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统走行于肝段之间,门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,肝动脉及门静脉,(1)正常时，门静脉、肝动脉 (2)肝硬变时交通支开放，压 小分支分别流入肝窦，它 力高的肝动脉注入压力低 们之间的交
15、通支细而不开 的门静脉，从而使门静脉 放。 高压更形增高。,门脉高压的后果,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门静脉血流受阻 脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进,门静脉,胃冠状V,胃短V,胃后V,食管V,奇V,肠系膜下V,直肠上V,髂内V,脾V,肠系膜 上、下V,睾丸（卵巢）V,腰升V,低位肋间后V,附脐V,腹壁上V,胸腹壁V,腹壁下V 腹壁浅V,髂外V,下腔静脉,上腔静脉,RetziusV,食管V丛,脐周V网,直肠V丛,海蛇头,食管胃底静脉曲张,痔疮,非门脉高压消化道出血,1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级I ab的出血病
16、变行内镜下止血治疗。2抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H：受体拮抗剂(H：RA)，减少内脏血流：生长抑素、奥曲肽,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南.中华消化内镜杂志.2009,3止血药物：止血药物对ANVuGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。4选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。5手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。,非门脉高压消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南.中华消化内镜杂志.2009,
