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1、IgA肾病免疫抑制治疗现状与进展,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,最常见的非感染性肾小球肾炎13519例肾活检，IgAN占 33.19%IgAN占原发性肾病 45.26%欧洲与北美IgAN占 10-30% 部分IgAN预后良好，无需治疗在尸检和供肾标本IgA沉积5-20%IgAN可以无临床症状和自发缓解,概 述,IgA肾病存在多样性,临床表现多样：单纯镜下血尿至大量蛋白尿
2、病理改变多样：基本正常至全球硬化 治疗反应多样：自发缓解至激素抵抗 临床结局多样：终生肾功能稳定至快速进展ESRD,概 述,决定IgAN治疗和预后关键因素 蛋白尿: moderate-quality evidence临界点0.5-1.0g/d 未控制的高血压：moderate-quality evidence GFR降低： low-quality evidence 病理组织学改变：low-quality evidence系膜与内皮细胞增生、多量新月体小球硬化、小管萎缩、间质纤维化,概 述,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g
3、/d 6个月测定的均值,肾脏存活率,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,概 述,概 述,IgA肾病治疗RCT研究非常少很少有超过200例的RCT研究证据级别低,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病,66例患者，935岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2， 终点：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,（贝那普利）,IgA肾病非免疫治疗,Ch
4、engjun ,chenjianghua Int J Clin Pract, June 2009, 63, 6, 880888,RASI治疗IgA肾病,IgA肾病非免疫治疗,RASI治疗IgA肾病,Chengjun ,chenjianghua Int J Clin Pract, June 2009, 63, 6, 880888,IgA肾病非免疫治疗,抗蛋白尿和降压治疗 1：建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB，根据血压增加药物剂量（1B） 2：如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） 3：建议的ACEI或ARB剂量可以增加至病
5、人可耐受的水平且蛋白尿1g/d，血压目标30ml/min； 疗程3月到18月；,激素可以明显减少尿蛋白,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,IgA肾病的激素治疗,激素可以减少ESRD风险80%（P0.001）,副作用除了胃肠道症状，包括2型糖尿病、高血压等激素组与对照组均无差别。,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,意大利米兰 单中心前瞻性随机对照研究 随访60个月,86例IgA肾病 激素组43例，对照组43例 纳入标准：蛋白尿1-3.5g/d血肌酐1.5 mg/
6、dl,激素组：第1,3,5月1g/d甲强龙静脉用3天后隔日0.5 mg/kg Pred口服6月； 对照组：支持疗法,Claudio Pozzi,Lancet 1999; 353: 88387,IgA肾病的激素治疗,激素+雷米普利治疗IgA肾病,入选标准 IgA肾病，中度组织损伤（G2） 蛋白尿1g/d eGFR50ml/min,雷米普利（n=49） 血压靶目标120/80mmHg 蛋白尿靶目标1g/d 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48） 等量的雷米普利 加上口服强的松6个月 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2
7、mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,雷米普利,激素 + 雷米普利,-6.17,-0.56,0 -2 -4 -6 -8,平均年GFR下降（ml/min）,IgA肾病的激素治疗,西拉普利（n=30） 起始剂量2.5mg/d 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d 血压靶目标0.75g/天伴高血压或eGFR90ml/min 排除标准 1.eGFR0.75,RAS阻断剂加到不能接受的副作用 3.戒烟，饮食指导，避免非甾体抗炎药 4.血总胆固醇60ml/min：6月激素治疗 甲强龙1.0g*3天（1，3，5月） 强的松隔日0.5mg/kg口服 2.
8、30eGFR1.0/d 1.男性 2.高血压 3.2025%,MMF1.0，Bid 32例 治疗52周，随访1年,主要终点事件 1.血Cr升高50% 次要终点事件 1.血Cr升高0.5mg/dl 2.ESRD 3.蛋白尿下降50%,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,原计划入组100例，发现MMF组趋势更差，提前终止研究,研究缺陷 入选病人偏重 随访时间短,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs原有治疗，2个中心、RCT,RASI，BP1.0/d 限盐50mmol/d 营养师指导膳食 1.Cr1.5mg/dl 2、蛋白尿3.5g/d 3、节段小球坏死或小新月体形成,MMF32例，1-1.5g/d CTX47例,50-100mg/d 联合激素40-60mg/d 6-8周后减量,Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 28682872,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF组6/32重症肺炎，4例死亡，CTX组0例,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF治疗IgAN 有效 ：无效 2 ： 2,
