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1、2014-11-10 心内1科 丁睿睿,划 计 理 护 人 病 死 梗 肌 心,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,病史,05床，朱*，女，72岁，诊断：冠心病，急性心肌梗死。患者因“突发胸痛11小时”于2014年11月1日11:02收住我科，入院时神志清，精神差，平车推入病房，入院后查心电图示V2、V3、V4导联ST段弓背抬高，急查生化示：CKMB52u/l,其它正常。测T：36.5 P：78次/分 R：18次/分 BP：168/87mmHg。医嘱予级护理，病危，低盐低脂饮食，予心电监护，吸氧，扩冠，抗心绞痛，调脂，活血化瘀营养心肌等治疗。患者既往有高血压病史，未规律服药治疗，自述帕金森
2、病史。5年前行“左膝关节置换术”，梅毒螺旋体抗体阳性，无食物及药物过敏史，无家族史，无不良嗜好。患者于11月7日14点在导管室行术，穿刺桡动脉未成功后，改穿刺股动脉，术中植入支架枚，术中患者感胸痛明显，予吗啡，硝酸甘油处理后好转，术毕安返病房，穿刺处敷料清洁干燥无渗血，末梢循环良好，动脉搏动可触及，目前患者精神状态良好，食欲正常，心理状态良好，睡眠一般，小便正常，大便需使用缓泻剂。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,患者目前病情平稳，积极配合治疗，根据患者病情提出以下护理诊断：,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 2.潜在并发症： 猝死 恶性心律失常 3.自理能力受限 与医源性限制有关
3、4.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 5.知识缺乏 缺乏疾病相关知识 6.便秘 与卧床、活动少、进食少有关。 7.有受伤的危险 与患者步态不稳，右手震颤有关 8.知识缺乏 缺乏PCI术的相关知识 9.潜在并发症：出血 与使用抗凝剂、手术穿刺有关,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,2014-11-01 11:02 1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标 病人主诉胸痛的程度减轻或消失。 护理措施：1、指导患者绝对卧床休息。2、遵医嘱予吸氧，氧流量3L/min。3、予心电监护，密切观察心率、心律的变化，同时观察病人胸痛的部位、性质、程度及有无伴随
4、症状。4、用药护理：予NS10ml+单硝酸异山梨酯40mg以1.2ml/h泵静推，观察药物的疗效及不良反应，监测血压变化。必要时遵医嘱使用吗啡或哌替啶肌肉注射。 护理评价 11-01 16：00 患者诉胸痛程度明显减轻。11-05 16:00 患者诉胸痛程度明显减轻。11-08 08:00 患者无胸痛。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-01 11:022、潜在并发症：猝死 恶性心律失常,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：密切观察病情进展,及时发现潜在并发症的先兆。 护理措施： 1、持续心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱
5、病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4、严密观察患者有无呼吸困难，咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快，听诊肺部有无湿啰音. 5 、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 6、如出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。 7、迅速准确地配合抢救并做好记录。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理评价：11-02 10:00 患者生命体征平稳。11-05 15:00 患者生命体征平稳。11-10 16:00 患者生命体征平稳。,2014-11-10
6、 心内1科 丁睿睿,11-01 11:33 3.自理能力受限与医源性限制有关,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：病人主诉自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足。 护理措施： 1、协助患者进食、饮水，满足患者各项生活需要。 2、加强生活护理，将物品放置患者触手可及处，并鼓励患者说出需要。 3、指导患者进食低盐低脂，清淡易消化的饮食，保持大便通畅，勿用力排便，并及时提供便器，做好大小便的清洁工作。 4、保持床单位清洁、干净。 5、加强巡视病房，及时发现病人需要 护理评价 11-03 08：00 患者自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足。 11-08 10:00 患者卧床期
7、间日常生活得到满足。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-01 11:02 4、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：病人主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 护理措施： 1、急性期绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。病情好转的，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两下肢几次，可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。 2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 3、保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 4、向患者解释合理活动的必要性，合理安
8、排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表。 5、循序渐进的增加活动量，活动以不引起不适症状为宜，避免过度劳累。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理评价：11-02 14:00 指导患者床上活动无不适11-05 10:00 指导患者床边活动无不适11-10 16:00 患者主诉活动耐力增强，活动后不适反应消失。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-01 11:305、知识缺乏 缺乏疾病相关知识,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：病人掌握疾病的相关知识。,护理措施： 1、针对病人的顾虑给予解释和教导。 2、根据病人身体和心理
9、状态选择适合的教导计划。 3、在病人理解基础上教授，指导病人进食低盐低脂饮食，少量多餐，避免过饱，避免劳累，讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素，针对危险因素逐渐进行教育。 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 5、给药前做好解释，指导病人每天有规律地定时服药，监测心律、血压的变化。 6、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理评价： 11-03 14：00 病人掌握疾病的相关知识。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-02 09:356、 便秘 与卧床、活动少、进食少有关。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理
10、目标：患者能描述预防便秘的措施，保持大便通畅。 护理措施： 1、提供适当的排便环境，做好解释安慰工作，消除紧张情绪，保持心情舒畅。 2、指导患者养成定时排便的习惯，早餐后效果最好，并适当运动，卧床期间协助床上活动。 3、指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜，适当增加芝麻油摄入，指导患者可适量多喝水，每天早晨空腹时最好可以饮一杯温开水或蜂蜜水。 4、急性期指导患者及家属做腹部环形按摩，由右下腹向左下腹轻轻推按，促进肠道蠕动，恢复期病人可适当进行锻炼。 5、嘱患者勿排便用力，上述均无效，遵医嘱口服酚酞或应用开塞露。 6、指导患者不要长期使用缓泻剂，以免形成依耐性，肠蠕动的功能退化。,2014-11
11、-10 心内1科 丁睿睿,护理评价：11-02 16:00 使用缓泻剂后，大便未解。11-03 15:00 使用缓泻剂及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。11-04 15:30 使用缓泻剂及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。11-07 08:00 患者自解大便一次，黄色、质软、量约50g。11-10 15:00 患者自解大便一次，黄色、质软、量约70g。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-04 11:006、有受伤的危险 与患者步态不稳，右手震颤有关,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：患者住院期间，不发生坠床、跌倒、烫伤。 护理措施：1、加强巡视，满
12、足患者需要，床头悬挂“防跌倒”标识，并做好解释说明。2、指导患者正确用药，告知用药后反应；留家属陪伴，使用床档；提供足够的灯光；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处。 3、保持房间宽敞明亮，无障碍物阻挡，地面保持干燥；嘱患者下床活动最好穿橡胶底鞋，衣着宜宽松，患者活动时有人陪伴，指导渐进下床的方法。 4、指导患者勿用右手拿热水、热汤，防止烫伤。 护理评价： 11-10 16:00 患者入院至今，未发生跌倒、坠床、烫伤。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-07 09:00 8、知识缺乏 缺乏PCI术的相关知识,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：病人及家属掌握
13、手术相关知识，并有很好地依从性。 护理措施： 1、向患者及家属介绍介入治疗的必要性，介绍同病室治疗成功的病人做范例，增强病人战胜疾病的信心。 2、术前指导患者进行呼吸、闭气、咳嗽训练。练习床上排尿、排便。 3、术中如有心悸、胸闷、胸痛等及时告诉医生。 4、 术后指导患者卧床休息，观察生命体征，穿刺处敷料有无渗血，术侧肢体皮肤温度及颜色、动脉搏动、末梢循环情况。 5、指导患者多饮水，3小时内饮水1500-2000ml，促进造影剂排泄，观察尿量。 6、穿刺桡动脉，指导患者抬高术侧肢体，限制腕关节活动，活动指关节，每隔1015分钟做握拳动作15次。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,7、穿刺股
14、动脉，嘱患者术侧肢体制动，股动脉鞘管拔除后继续制动24小时，鞘管拔除后两小时内勿用力咳嗽。指导并协助患者腰背部及腿部按摩。 8、加强患者负性效应的观察，如腰酸、腹胀，尿潴留，穿刺处血管处损伤，低血压，造影剂反应等。 9、合理饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通畅。 护理评价： 11-07 16:00 患者及家属了解介入术相关知识。 11-09 08:00 患者及家属掌握介入术相关知识，并能够很好地遵照执行。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,11-07 15:309、潜在并发症：出血 与使用抗凝剂、手术穿刺有关,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理目标：出血现象能及时发现或预防。
15、 护理措施： 1、指导患者术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作，严密观察伤口有无出血、渗血，敷料是否清洁干燥。 2、严密监测生命体征。观察患者有无出血的症状、体征，观察患者皮肤、黏膜有无损伤。 3、禁食过硬、过于粗糙的食物，避免剧烈咳嗽，保持排便通畅。 4、遵医嘱应用抗凝药物，如（低分子肝素钠，及盐酸替罗非班）准确用药，密切观察药物的不良反应。 5、预防皮肤损伤：注意避免皮肤抓伤、肢体碰撞及外伤；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉搓，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需要适当增加按压的时间，直至不出血为止。 6、如有出血情况，及时通知医生，并立即配合医生给予积极的处理。,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,护理评价：11-08 08:00 患者未发生出血11-10 16:00 患者未发生出血,2014-11-10 心内1科 丁睿睿,谢谢聆听。,
