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1、妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 Conservative treatment of reproductive and sexual function in gynecologic malignant tumors,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,前言,妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的1215%，严重威胁妇女健康和生命安全。 传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的器官，患者永远丧失生理和生育能力，生活质量下降。 随着治疗水平提高，患者的生存率上升，肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存质量，即对年轻妇女保留生理、生育功能的治疗。,妇科恶性肿瘤保
2、留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生理、生育功能的治疗,子宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。 近些年来，普查及宫颈细胞学技术的改进，癌前病变的诊断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。 但年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。 澳大利亚：子宫颈癌发病率从60年代的126/10万下降到80年代的62/10万；但年轻子宫颈癌发病率却从6.5/10万上升至15/10万，上升50以上。 中国医学科学院肿瘤医院：35岁的子宫颈癌所占比例从70年代的1.22%上升到80年代的1.42%及90年代的5.01%。 对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者保留其生理、生育功能尤为重要。,妇科
3、恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生育功能的治疗,原位癌 宫颈原位鳞癌、腺癌的患者在保证切缘干净的情况下可以进行锥切 但是原位腺癌患者术后复发率为6，术后要密切随诊。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生育功能的治疗,浸润癌 Ia1期：如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、颈管内诊刮阴性，锥切可作为保留生育功能的治疗方法，淋巴转移率小于1，复发率也极低。 Ia2期：淋巴结转移率为5，应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。 GOG研究：通过锥切证实为鳞癌Ia2期的患者，行广泛子宫切除术后提示淋巴结转移率为0，术后复发
4、和死亡率也很低；提出有生育要求的患者可以进行锥切术。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生育功能的治疗,根治性宫颈切除术 1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术。目前已经被广泛采用，手术包括经阴道根治性宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT) 适应证：年轻患者要求生育；没有生育功能被破坏的临床证据；Ia2期或Ib1期的患者；病变小于2cm；阴道镜检查提示病变浸润局限宫颈；腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴结转移；无血管及淋巴管浸润。,妇科恶性肿瘤保留
5、生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生育功能的治疗,Possover报道了12例患者，7例Ib1，2例Ia1，2例Ia2，1例Ib期。3例术后成功妊娠行剖宫产，1例行人流术。同年Dargent报道了82例患者行根治性宫颈切除术，3例术后复发，其中21例肿瘤2cm，38例要求生育的患者中29例共47次妊娠，其中有35次持续至14周后，共分娩27个活婴。 Sonoda 分析了435例行根治性子宫切除术的患者资料，经过分析和筛选，有89例符合LVRT的适应症，占到40岁的患者中的48%，证明LVRT有着比较广泛的应用前景。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇
6、产科 黄惠芳,宫颈癌保留生育功能的治疗,但是需要强调的是，在术前选择适合的患者，在经过腹腔镜下淋巴结清扫后由于淋巴结阳性有11%的患者需要放弃LVRT，因此术前要与患者和家属进行充分的沟通，得到理解。 LRVT术后妊娠的流产、早产及胎膜早破发生率较高，估计与宫颈缝合环扎失败有关。Schlaerth报道了术后妊娠的晚期流产率为50%。因此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生理功能的治疗,保留卵巢功能的治疗。 对于年龄50岁的IIb期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手
7、术治疗给这些患者提供了保留卵巢功能的机会，但是在这些患者中有相当一部分术后要接受放射治疗而使保留的卵巢遭到放射性损害。另外，保留卵巢的手术也适用于那些IIb期以及IIb期以上晚期的年轻患者在接受放疗前经腹腔镜或开腹将卵巢移位悬吊在放疗野以外的区域。 1958 年McCall首先报道了宫颈癌患者卵巢的原位保留,引起了妇科肿瘤医师对宫颈癌卵巢转移率及卵巢保留问题的关注。一般认为IIb期以前的宫颈浸润性鳞癌发生卵巢转移机会几乎为0，IIbIIIb期也仅为0.6-1.3%，而腺癌有较高的卵巢转移率Ib期为1.7-3.2，IIa期可高达33.3%，建议慎重考虑宫颈腺癌卵巢的保留及保留的方法。,妇科恶性肿
8、瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生理功能的治疗,卵巢原位保留。 术中仅将卵巢缝合固定于盆腔侧腹膜上，适合术后不需行补充放疗或仅行腔内照射的患者。其操作简单,手术对卵巢骚扰小，患者不适感少，卵巢基本位于原解剖位置，妇科检查较易发现病变。 卵巢移位保留。 游离卵巢的血管,将带血管蒂的卵巢移位至盆腔以外的上腹腔内，远离放射区域，也有人将卵巢移至乳房下或侧腹壁皮下组织内。由于卵巢排卵周期活动，会出现移植部位周期性疼痛和肿胀，而移位于腹腔内，术后局部疼痛较少，可在腹腔镜下完成，故最为常用。 卵巢移植。 将带血管蒂的卵巢移植于远离放射野的部位,如乳房外侧皮下，将卵巢血管与
9、胸壁外侧动静脉显微吻合。术后约有半年“休眠期”,此后逐渐恢复功能。此法卵巢功能保留较好,但操作上繁琐,需具备显微外科条件和技术。 卵巢埋藏。 另外还有将卵巢切下后或将卵巢正常皮质解剖成小块，埋于远离放射野外的腹直肌内或大腿皮下组织内等等。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生理功能的治疗,卵巢移位后仍有17-20%的卵巢丧失功能， 为减少卵巢功能的损害，在移位时要注意避免卵巢血管的扭曲，同时在移位的卵巢上做金属夹的标记，术后放疗可避开该区域或用铅板遮挡卵巢以保护卵巢不受伤害。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留
10、生理功能的治疗,性功能的保留 随着宫颈癌发病的年轻化，以及治疗效果的提高，性功能的保留日益受到关注。根治性手术切除阴道上段使阴道变短。外照射和腔内照射都会使阴道挛缩、狭窄、僵硬，放疗还容易引起阴道的粘连，从而影响到患者的性功能。 Park等调查了860名I期到a期的宫颈癌和494名对照组妇女的长期生活质量和性功能情况，发现宫颈癌患者在性功能方面较对照组明显降低，而性焦虑更为多见。Lindau等调查了160名宫颈癌和阴道癌患者性功能情况，并与320例NHSLS（全国健康与社交生活大调查）比较，宫颈癌和阴道癌患者性生活障碍的发生率显著增高37倍，包括：缺乏对性的兴趣、润滑困难、性交痛、无法达到性高
11、潮、对进行性生活的能力担忧、不能感到性愉悦等等。其他障碍还包括：性高潮过快到来、感到没有性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴侣对性生活不满意、阴道分泌物过多等。40.9%的患者对于性生活的现状不满意。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生理功能的治疗,标准的宫颈癌根治术要求切除阴道23cm，阴道残端的挛缩更缩短了阴道长度，因阴道缩短使性交困难。阴道重建延长术是将膀胱和直肠的返折腹膜分别缝合至阴道前后壁，使得部分膀胱后壁和直肠前壁分别充当了阴道，阴道残端敞开缝合，术后多次机械扩张，阻止阴道残端创面的粘连，从而延长了阴道长度。国内外多篇文献报
12、道阴道延长术后患者的阴道色泽，柔软程度，性生活情况令人满意。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,宫颈癌保留生理功能的治疗,放疗会造成阴道粘连、纤维化并使阴道挛缩。如果保留了卵巢，由于阴道上存在着雌激素受体，雌激素能够诱导阴道上皮的生长，并增加粘膜下静脉丛的血供。文献报道保留卵巢者术后阴道长度比未保留卵巢者阴道长度明显延长。 为了防止放疗导致的阴道挛缩、狭窄、粘连，可建议患者长期间断性使用阴道模具，尤其是性生活少或根本无性生活者。对于卵巢功能已丧失者，建议适当补充性激素有利于获得较满意的性生活，同时可以减少阴道粘连、纤维化和挛缩。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的
13、治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,子宫内膜癌保留生育、生理功能的治疗,子宫内膜癌大多发生在5362岁之间。近些年子宫内膜癌发病有年轻化趋势。文献报道40岁以下者所占比例由过去的18增至13.3%。对于生育年龄尤其是尚没有生育过的妇女做子宫内膜癌的诊断应谨慎，因为该病在40岁以下的妇女中的发病率还是很低的，常与子宫内膜增生混淆，而且在病理上分化好的子宫内膜癌与子宫内膜重度不典型增生有时很难区别。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,子宫内膜癌保留生育功能的治疗,目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除对有高危因素者还要进行腹膜后淋巴结清扫术，术后根据病理情况决定是否进
14、行放疗。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗也日益受到重视。目前主张对于迫切要求生育的I期、分化好无肌层浸润的年轻子宫内膜样癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道。经治疗后病变消失率可达60-75%，妊娠率1425。Imai报道15例高中分化子宫内膜样癌治疗后，60，平均随访59个月， 3例复发，2例患者顺利分娩3个婴儿。Kaku报道12例治疗后75病灶消失，复发率22，妊娠率14。但我们也不能忘记早期子宫内膜癌子宫外转移的机会为4-6%，腹膜后淋巴结转移的机会为7%，故在选择保守治疗前要进一步明确有无肌层浸润，最好请有经验的超声医生经阴道
15、超声或行MRI检查，应充分让患者及家属知情，在治疗过程中密切监测病情变化。一般药物治疗后3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况，治疗过程中定期超声检查了解内膜厚度和肌层情况以及CA125的监测。如果在治疗过程中内膜持续增厚，或内膜不逆转则应考虑是否继续保留子宫。如果病情缓解，最好用药12个月。在用药过程中应密切注意大剂量用药后的副反应，如肥胖、肝功能损害以及血栓形成等，完成生育后应行子宫切除。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,子宫内膜癌保留生理功能的治疗,一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤，卵巢转移率为12%，因此原则上在手术时应切除双侧卵巢。随着内膜样癌年轻化
16、的趋势，目前已有人开始尝试为这些年轻患者保留卵巢的手术治疗，病人选择：1.年龄40岁；2.子宫内膜样癌；3.Ia期G1或G2；4.腹腔细胞学阴性；5.术中卵巢活检病理阴性；6.无可疑淋巴结转移；7.患者迫切要求；8.有随诊条件。在选择保留卵巢时，应在术中切下子宫后切开标本，选择子宫病变轻的一侧卵巢保留。,妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,卵巢恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗,卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，其预后与肿瘤诊断时的期别相关。 对于部分I期上皮性癌、大多数交界性肿瘤、性索间质肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。,妇科恶性
17、肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳,卵巢恶性肿瘤保留生育功能的治疗,上皮性卵巢癌 上皮性卵巢癌约占卵巢恶性肿瘤的75-90%，其中78%的I期患者发病年龄小于35岁。虽然标准术式包括子宫与双侧附件、大网膜、阑尾的切除以及腹膜后淋巴结清扫，但对手术分期确为期，肿瘤分化好且有生育要求的患者可考虑保留生育功能的治疗。由于上皮性癌恶性程度高，对侧卵巢常存在隐匿性转移，超过30%的临床I期患者手术病理分期会提高，因此保留生育功能的手术要十分谨慎，必须进行全面分期手术确证为I期，并符合下述条件患者方可行保留生育功能：患者年轻，要求生育。能够严密随诊。Ia期，高分化。肿瘤包膜完整且与周围无粘连。淋巴管、血管间隙无转移。腹腔冲洗液阴性。组织学类型应是非透明细胞癌。研究证实Ia期G1上皮性癌行保留生育功能手术后生存率达90%，与根治性手术相仿。而Ia期G2患者保留生育功能手术后5年生存率为66%，根治性手术则为7595%。对于Ia期G3级、Ic期甚至II、III期的患者也有尝试保留生育功能，而复发情况各异，结果不一致，一般不主张保留。 保留生育功能的手术范围：腹水或腹腔冲洗液检查，患侧附件切除送冰冻病理检查，腹膜多点活检，全面的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮宫，适合于有月经问题患者。,
