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1、,高血压概述,原发性高血压,原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,第一部分,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,我国高血压的地区、人群及时间分布
2、,2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%,中国大陆人群高血压控制率(2000-2001年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281,第二部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,缺血性心脏病死亡率(95%CI),IHD*风险随血压上升迅速升
3、高,IHD*：原发性高血压病,JNC-7,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),中风风险随血压上升迅速升高,事件发生率降低(%),降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,第三部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常
4、血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,高血压患者的心血管风险分层 -2007欧洲高血压指南,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,第四部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,高血压的病因,其他因素体重：超重或肥胖避孕药：高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征
5、（SAHS）,环境因素饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒精神应激,细胞膜离子 转运异常,高血压的发病机制,高血压,交感神经系 统活性亢进,胰岛素抵抗,肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活,肾性水钠潴留,第五部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,高血压的临床表现,症状,体征,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中
6、 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 ,第六部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2005 中国高血压指南,实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目,空腹血糖,血清钾,血清总 胆固醇,血清低密
7、度脂蛋白,空腹血清 甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估计肌酐清除率 或肾小球滤过率,血红蛋白及 红细胞压积,血清高密 度脂蛋白,心电图,实验室检查,高血压的治疗改善生活行为,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.,生活方式改变对血压的影响,Jour
8、nal of Hypertension 2007, 25:11051187.,指南推荐特定人群需强化降压,ESH/ESC 2007年高血压指南： 糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压130/80mmHg 根据：PROGRESS (127/75 优于 136/76mmHg) EUROPA (128/78 优于 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76 优于 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略
9、,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等,常用降压药物种类,利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利贝那普利等,-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔比
10、索洛尔等,血管紧张素 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂CCB ACEI ARB 受体阻滞剂,降压药物的选择,指南强调联合治疗,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,为什么要联合治疗？,干预多种机制,个体遗传差异,添加/补充药理作用,改善依从性,降低剂量 减少副作用,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合
11、用药可使患者有效率提高到75-90%,联合用药的意义,CCB拥有最多的推荐联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 起始就用联合降压方案治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用,第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验,ACCOMPLISH,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 200
12、3;16(part2)193A,(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension),贝那普利/氨氯地平,贝那普利/氢氯噻嗪,160,150,140,120,110,100,90,80,70,60,DBP,SBP,血压mm Hg,0,3,6,12,18,24,30,36,42,5740 5517 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5537 5408 5222 5033 4825 4299 2
13、529 1042,月,Patients,贝+氨,贝+氢,血压结果-氨氯地平更强效,收缩压差值=0.9mmHg,舒张压差值=1.1mmHg,Jamerson KA et al. New England J Medicine 2008 359 2417-28.,P0.001,P0.001,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),ACEI/氨氯地平(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,1
14、2,18,24,30,36,42,危险降低 20%,患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ASCOT 欧洲最大的高血压研究 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT：氨氯地平组更强效,(氨氯地平培哚普利 vs 阿替洛尔苄氟噻嗪),* P0.05,降低百分比 (%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗 和冠心病死亡,心血管 死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/ 非致死性 卒中,总心血管 事件和 介入,新发 糖尿病,肾损害,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,
